 |
АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомДругоеЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция
Каковы особенности мерцательной аритмии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта?
|
| Рис. 19-14.Механизм возникновения реципрокной аритмии (т. е. механизм риентри) |
При данном синдроме мерцательная аритмия может возникать в тех случаях, когда сердечный импульс быстро проводится ретроградно в предсердия и достигает их по завершении рефрактер-ного периода. Как только мерцательная аритмия становится устойчивой, возбуждения проводятся в желудочек чаще всего исключительно через до-
полнительный путь. В отличие от АВ-узла, дополнительный путь способен проводить импульсы с очень высокой скоростью, поэтому ЧСС нередко достигает 180-300/мин. Большинство комплексов QRS деформировано, но время от времени импульс проводится к желудочкам через АВ-узел, что отражается периодическим появлением нормальных комплексов QRS. Реже при мерцательной аритмии импульсы к желудочкам проводятся в основном через АВ-узел (комплексы QRS в большинстве нормальны) или как через дополнительный путь, так и через АВ-узел (нормальные, сливные и деформированные комплексы QRS).
Какие анестетики рекомендуется
Использовать у пациентов
С преждевременным возбуждением
Желудочков?
Согласно результатам немногочисленных исследований, позволяющих сравнивать различные анестетики и методики анестезии у больных с преждевременным возбуждением желудочков, допустимо применять практически все ингаляционные и неингаляционные анестетики. Ингаляционные анестетики увеличивают антероградную рефрактерность как нормальных, так и патологических путей проведения (энфлюран > изофлюран > галотан).
ТАБЛИЦА 19-6. Классификация антиаритмических препаратов
| Класс Механизм действия | Лекарственный препарат | Нагрузочная доза, в/в |
| I Блокада быстрых натриевых каналов; умень- | ||
| шение наклона фазы О (наклон фазы О = Vmax) | ||
| Ia Умеренное снижение Vmax, увеличение дли- | Хинидин1'2'3 | HP (5- 10 мг/кг) |
| тельности потенциала действия (ДПД) | Прокаинамид1 3 | 5- 10 мг/кг |
| Дизопирамид1'3 | нд | |
| Ib Минимальное влияние на Vmax, | Лидокаин | 1-2 мг/кг |
| укорочение ДПД | Фенитоин | 5-15 мг/кг |
| Токаинид | нд | |
| Мексилетин | нд | |
| Морацизин | нд | |
| Ic Выраженное угнетение Vmax, | Флекаинид | нд |
| незначительное влияние на ДПД | Энкаинид | 0,5-0,9 мг/кг |
| Пропафенон | 1-2 мг/кг | |
| Il Блокада р-адренорецепторов | Пропранолол | 1-3 мг |
| Эсмолол | 0,5 мг/кг | |
| Метоп рол о л | 5- 10 мг/кг | |
| III Увеличение длительности реполяризации | Амиодарон4'5'6 | 5- 10 мг/кг |
| Бретилий7 | 5- 10 мг/кг | |
| Соталол8 | 1-2 мг/кг | |
| IV Блокада медленных кальциевых каналов | Верапамил | 2,5- 10 мг/кг |
| Дилтиазем | 0,25-0,35 мг/кг | |
| V Различные механизмы | Дигоксин | 0,5-0,75 мг |
| (препараты | Аденозин | 6-12 мг |
| различных | ||
| групп) |
1 Также обладает антимускариновой (ваголитической) активностью.
2 Также блокирует а-адренорецепторы.
3 Также увеличивает длительность реполяризации.
4 Также связывает неактивированные быстрые натриевые каналы.
5 Также вызывает неконкурентную блокаду а- и р-адренорецепторов.
6 Также блокирует медленные кальциевые каналы.
7 Временно стимулирует высвобождение катехоламинов из нервных окончаний.
8 Также вызывает неселективную блокаду р-адренорецепторов.
HP — не рекомендуется.
НД — недоступен или проходит испытания.
Поскольку изофлюран и галотан, помимо того, увеличивают интервал сопряжения (показатель способности экстрасистолы вызывать тахикардию), то наиболее предпочтительным ингаляционным анестетиком является, возможно, энфлюран. Опиоиды и бензодиазепины не имеют значительного электрофизиологического влияния на сердце. Следует избегать действия любых факторов, которые провоцируют симпатическую стимуляцию и усиливают автоматизм сердца. Премедикация бензодиазепинами ослабляет высокий симпатический тонус в предоперационном периоде. Не рекомендуется использование анестетиков, повышающих симпатический тонус (кетамин; панкуроний при струйном введении в высокой дозе). М-холи-ноблокаторы применяют с осторожностью, глико-пирролат предпочтительнее атропина (глава 11). Интубировать трахею можно только после достижения глубокой стадии анестезии (глава 20); в ряде случаев перед интубацией целесообразно ввести [3-адреноблокатор (эсмолол). Нельзя допускать поверхностной анестезии, гиперкапнии, ацидоза и гипоксии (даже преходящей), потому что все эти факторы вызывают симпатическую активацию. Экстубация в состоянии глубокой анестезии и полноценная послеоперационная аналгезия (не вызывающая респираторного ацидоза) также предотвращают пароксизм аритмии. У больного с преждевременным возбуждением желудочков для анестезии при электрофизиологическом исследовании и хирургической деструкции целесообразно использовать опиоиды и бензодиазепины — как анестетики, слабее других влияющие на проведение импульса в сердце.
Поиск по сайту: