Травматическое повреждение плечевого сплетения

Повреждение плечевого сплетения – одна из самых тяжелых проявлений травмы периферической нервной системы. Тракционный механизм повреждения обуславливает специфическую хирургическую тактику и методы лечения.

Характер повреждения плечевого сплетения весьма разнообразен: от отека и кровоизлияний в элементах сплетения до отрыва корешков от спинного мозга. При тотальном повреждении плечевого сплетения наблюдается периферический паралич мышц верхней конечности и исчезновение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервами сплетения.

При повреждении спинальных нервов CV-CVI, формирующих верхний ствол сплетения, выпадает функция мышечно-кожного, подмышечного и частично лучевого нервов, развивается паралич Дюшенна-Эрба, при котором рука свисает вдоль тела, словно цепь, не сгибается в локтевом суставе и не поднимается. Движения в кисти и пальцах полностью сохранены Нарушения чувствительности проявляются полосой анестезии на наружной поверхности плеча, предплечья и шеи.

При повреждении спинальных нервов CVII-CVIII и Tl, формируют нижний ствол сплетения, нарушается медиальных кожных нервов плеча и предплечья, частично – срединного. Развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев (нижний паралич Дежерин-Клюмпке). Чувствительность нарушена полосой на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти.

При поражении корешка Tl к отходу от него соединительных ветвей (riv communicantes) нарушается симпатичная иннервация глаза – наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).

Повреждение плечевого сплетения ниже ключицы характеризуются исчезновением функции нервных пучков (латерального, медиального и заднего), что проявляется симптоматикой поражения соответствующих нервов, какие из этих пучков формируются.

От латерального пучка отходят мышечно-кожный нерв, большая часть волокон срединного, от заднего – подмышечной, и лучевой, медиальный пучок формирует локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, частично – срединный нерв.

1. Травматический неврит локтевого нерва (n. ulnaris – смешанный)

При повреждении локтевого нерва в области плеча, проксимальнее отхождения его веточек к мышцам предплечья, двигательные расстройства проявляются невозможностью приведения кисти, а при её сгибании отсутствует напряжение сухожилия локтевого сгибателя кисти. Из-за паралича медиальной части глубокого сгибателя пальцев отсутствует сгибание дистальной части фаланг IV, V пальцев. При размещении ладони на плоскости невозможно осуществить царапающие движения этими пальцами, а также развести и привести IV, V пальцы, согнуть их проксимальные фаланги при разогнуть средних и дистальных, противопоставить V палец большому, и привести большой палец к указательному.

Нарушения чувствительности обусловлены как уровнем поражения нерва, так и выразительностью индивидуальных особенностей автономной зоны иннервации. Когда нерв поврежден выше ухода его тыльной веточки, нарушение чувствительности распространяется на медиальную поверхность V пальца и прилегающие отделы IV. Автономной зоной иннервации локтевого нерва является дистальная фаланга V пальца.

В пределах зоны измененной чувствительности иногда наблюдаются расстройство потоотделения и сосудодвигательные нарушения. В связи с атрофией мелких мышц кисти западают межкостные промежутки. Трофические язвы часто обусловлены ожогами участков кожи с нарушенной чувствительностью. В дальнейшем в связи с развитием мышечных атрофии кисть принимает вид «когтистой» лапы, а нарушения чувствительности распространяются на локтевой край кисти, тыльную поверхность IV, V и половину III пальцев, ладонную поверхность и половину IV пальца.

3. Травматический неврит срединного нерва (n. мedianus – смешанный)

Срединный нерв нередко страдает при травме предплечья, особенно его нижней трети. При травме плеча он повреждается реже.Нерв содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. При повреждении на уровне плеча, т.е. проксимальнее ухода основных его веточек, нарушается сгибание средних фаланг пальцев, отсутствует сгибание дистальных фаланг I и II пальцев и кисть приобретает характерный вид: I и II пальцы остаются, выпрямлены «рука пророка».

При попытке сжать кисть в кулак I и II пальцы, в меньшей степени III, остаются разогнутыми. Вследствие, паралича лучевого сгибателя кисти, она, при сгибании отклоняется в локтевую сторону. Несмотря на паралич мышцы, противопоставляет большой палец, оппозиция этого пальца нарушена лишь в 2/3 пострадавших, у остальных больных она сохраняется за счет компенсаторной функции глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, иннервируемого локтевым нервом.

Нарушения чувствительности в виде анестезии в случаях полного прекращения проводимости отмечаются только в автономной зоне иннервации, которая ограничивается преимущественно дистальной фаланги II пальца. При повреждениях срединного нерва частые вазомоторно-секреторно-трофические расстройства, что объясняется большим количеством вегетативных волокон в составе нерва.

В дальнейшем, в связи с атрофией мышц ладонь уплощается и формируется «обезьянья» кисть. Чувствительность нарушается на ладонной поверхности кисти и I-III пальцев, а также на лучевой стороне IV пальца. При поражении срединного нерва часто наблюдаются вегетативно-трофические нарушения.

4. Травматический неврит лучевого нерва (n. radialis – смешанный, преимущественно двигательный)

Чаще других, на руке, повреждается лучевой нерв, вследствие его поверхностного расположения. Особенно часто он травмируется на середине плеча.

Клиническая картина зависит от уровня повреждения и характеризуется преимущественно нарушением функции мышц разгибателей кисти и пальцев. Кисть в состоянии пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты. Полностью отсутствует разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца и супинация предплечья. При повреждениях глубокой ветви лучевого нерва в области предплечья функция лучевого разгибателя кисти сохраняется, поэтому больной может разгибать кисть и отводить ее, но не может разогнуть пальцы и отвести большой палец.

Лучевой нерв не имеет постоянной автономной зоны иннервации, поэтому нарушение чувствительности на тыльной стороне лучевого края кисти со временем за счет перекрестной иннервации сводятся к минимуму, либо вовсе исчезают.

5. Травматический неврит мышечно-кожного нерва

Мышечно-кожный нерв часто повреждается при переломе-вывихе плеча. Основными симптомами повреждения нерва является нарушение функции двуглавой мышцы плеча, плечевого и клювоплечевого мышц, что проявляется их атрофией, исчезновений сгибанием предплечья в положении супинации. За счет сокращения плечелопаточной мышцы, иннервируемой лучевым нервом, может наблюдаться нарушение сгибание предплечья в положении пронации.

Выпадение чувствительности при повреждении нерва наблюдается по наружной поверхности предплечья, в зоне иннервации латерального кожного нерва предплечья 3 ветви мышечно-кожного нерва.

6. Травматический неврит подмышечного нерва (n. axillaris – смешанный)

Подмышечный нерв также может страдать при переломе-вывехе плеча или переломе ключицы. При его повреждении наблюдается паралич дельтовидной и малой грудной мышц, что проявляется невозможностью поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии. Расстройства чувствительности, чаще в виде гипестезии с гиперпатией, имеют место по наружной поверхности плеча – в зоне иннервации латерального кожного нерва плеча.

7. Травматический неврит бедренного нерва (n. femoralis – смешанный)

При повреждении нерва развивается паралич четырехглавой мышцы бедра, который проявляется потерей коленного рефлекса, невозможностью поднять выпрямленную ногу, при попытке встать нога сгибается в коленном суставе.

Нарушение чувствительности неустойчивы, проявляются в зоне иннервации переднего кожного нерва бедра.

8. Травматический неврит седалищного нерва (n. ishiadicus – смешанный)

Седалищный нерв, самый крупный нерв у человека. Клиника его повреждение складывается из симптомов поражения большеберцового и общего малоберцового нервов. Лишь при поражении в ягодичные области выше отхождения ветвей к полуперепончатой, полусухо-жилковой и двуглавой мышц бедра, нарушается сгибание голени.

9. Травматический неврит большеберцового нерва (n. tibialis – смешанный)

При повреждении большеберцового нерва на уровне бедра или верхней трети голени ступня разогнута, несколько отведена наружу, пальцы разогнуты в пястно-фаланговых суставах и согнуты в межфаланговых (когтеобразные состояние). Отсутствует сгибание стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс не вызывается. Наблюдается анестезия в области подошвы и наружного края стопы, подошва сухая, горячая на ощупь.

При повреждении большеберцового нерва дистальнее середины голени нарушаются функция мышц ступни и чувствительность на подошве.

Для повреждения большого берцового нерва характерны выраженные вазомоторные и трофические расстройства, боли, часто жгучего характера.

10. Травматический неврит малоберцового нерва (n. peroneus communis – смешанный)

При повреждении малоберцового нерва ступня свисает, несколько повернута внутрь, наружный край ее опущен, сухожилия на тыльной стороне ступни не контурируются, пальцы согнуты. Походка – «петушиная» (чтобы не задевать пола пальцами согнутой ступни больные высоко поднимают ногу и становятся сначала на пальцы, а потом на всю ступню.) Нарушение чувствительности отмечается в области передненаружной поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы и пальцев.

Диагностика