Диагностика ЧМТ

Основными клиническими факторами, определяющими степень тяжести травмы, являются: продолжительность утраты сознания и амнезии, степень угнетения сознания на момент госпитализации и наличие психоневрологической симптоматики.

Проводя обследование больного с ЧМТ, нужно придерживаться определенного плана.

1. Вначале следует обратить внимание на проходимость дыхательных путей, частоту и ритмичность дыхания, и состояние гемодинамики.

2. Следует быстро осмотреть грудную клетку и живот, чтобы исключить внутриполостные кровотечения.

3. Оценить состояние сознания. Выясняя длительность утраты сознания, важно учитывать, что для внешнего наблюдателя сознание возвращается в тот момент, когда больной открывает глаза, для самого же больного сознание возвращается в тот момент, когда возвращается способность запоминать. Продолжительность амнезированного больным периода — один из наиболее достоверных показателей тяжести травмы. Ее определяют, расспрашивая больного об обстоятельствах травмы, предшествующих и последущих событиях. При легкой ЧМТ важно оценить ориентацию в месте, времени, собственной личности, внимание, попросив больного назвать месяцы года в обратном порядке или последовательно отнимать от 40 по 3, памяти, попросив запомнить 3 слова и проверив, сможет ли больной назвать их через 5 мин.

Можно выделить следующие состояния сознания при ЧМТ: ясное, оглушение (умеренное, глубокое), сопор, кома (умеренная, глубокая и терминальная).

Ясное сознание характеризуется бодрствованием, полной ориентировкой, адекватными реакциями.

Умеренное угнетение сознания характеризуется умеренной сонливостью, негрубыми ошибками в ориентировке во времени при несколько замедленном осмыслении и выполнении словесных команд (инструкций).

При глубоком оглушении сознания наблюдается глубокая дезориентация, а выполняются лишь простых команд.

Сопор характеризуется патологической сонливостью, сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на болевые и другие раздражители, локализацией боли.

Кома — это выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и всех других признаков психической деятельности. В зависимости от выраженности и продолжительности нарушений кому по тяжести подразделяют на умеренную, глубокую, терминальную.

Для умеренной комы характерны неразбудимость, неоткрывание глаз, некоординированные защитные движения без локализации болевых раздражений, отсутствие реакций на внешние раздражения, кроме болевых. Пациент не открывает глаза в ответ на болевое раздражение. Зрачковые и роговичные рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены.

Ведущими признаками глубокой комы являются неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль и любые внешние раздражения, лишь на очень сильные болевые раздражения могут возникать незначительные движения в конечностях. Разнообразны изменения мышечного тонуса — от генерализованной гипертонии и децебрационной ригидности до диффузной гипотонии. Наблюдается диссоциация менингеальных симптомов по оси тела (исчезновение ригидности затылочных мышц при положительном симптоме Кернига), мозаичные изменения кожных, сухожильных, роговичных, а также зрачковых рефлексов с преобладанием их угнетения.

При терминальной коме наблюдается мышечная атония, двусторонний фиксированный мидриаз, неподвижность глазных яблок, тотальная критические нарушения жизненно важных функций (выраженные расстройства ритма и частоты дыхания, брадикардия или тахикардия, гипотония).

Выход из длительной комы проходит через ряд характерных и часто протяженных по времени посткоматозных состояний. Среди них наиболее четко очерчены и прогностически значимы вегетативные состояния

4. Осмотреть голову, туловище, конечности, обращая внимание на внешние признаки травмы (ранения, кровоподтеки, переломы).

5. Важное, значение имеет выявление признаков перелома основания черепа: истечение цереброспинальной жидкости из носа (ликвор содержит глюкозу), симптом очков, истечение крови и ликвора из уха, а также кровоподтек за ушной раковиной в области сосцевидного отростка.

6. Собирая анамнез у больного или сопровождающих его лиц, следует обратить внимание на обстоятельства травмы, которая может спровоцировать, эпилептический припадок, употребление алкоголя или лекарственных средств.

7. Проверяют менингиальные симптомы, появление которых указывает на субарахноидальное кровоизлияние или гематому, однако ригидность шейных мышц можно проверить лишь в том случае, когда исключена травма шейного отдела позвоночника и перелом основания мозга.

8. Всем больным с ЧМТ необходимо проводить рентгенография черепа в двух проекциях, которая может выявить вдавленные, линейные в области средней черепной ямки или на основании черепа, уровень жидкости в решетчатой пазухе и наличие воздуха в полости черепа. При линейном переломе свода черепа следует обратить внимание, не пересекает ли линия перелома борозду, в которой проходит средняя менингеальная артерия. Ее повреждение — самая частая причина эпидуральной гематомы.

9. Всем больным, даже при минимальных признаках повреждения шейного отдела позвоночника или ссадине на лбу, следует назначить рентгенографию всего шейного отдела позвоночника в боковой проекции.

10. Смещение срединных структур мозга при развитии внутричерепной гематомы может быть выявлено с помощью эхоэнцефалоскопии.

11. При необходимости проводят компьютерную томографию черепа и шейного отдела позвоночника

12. Люмбальную пункцию с лечебно-диагностической целью производят только при отсутствии признаков сдавления и дислокации головного мозга, т. к. в остром периоде она не приносит дополнительной полезной информации и может быть опасной.

13. При наличии спутанности или угнетения сознания, очаговых неврологических симптомов, эпилептического припадка, менингеальных симптомов, признаков перелома основания черепа, переломе свода черепа необходима срочная консультация нейрохирурга.

14. Обследование больного с ЧМТ должно включать оценку его соматического состояния. Оценка показателей жизненно важных функций – пульса, АД, дыхания, температуры тела – должна производиться повторно, в тяжелых случаях – с интервалами, не превышающими 30 мин.

Шок, выявляемый у некоторых больных, может иметь либо центральный стволовой, либо соматический генез из-за сопутствующего повреждения грудной и брюшной полостей с внутренним кровотечением. Следует иметь в виду, что травму черепа больной может получить при падении, вызванном мозговым инсультом. В половине случаев ЧМТ бывают сочетанными, т. е. сопровождаются повреждением других органов и тканей.

15. Изучение неврологического статуса.

Анизокория, при которой резкое сужение зрачка сменяется его расширением, является признаком гематомы, правда, не указывающим на полушарную локализацию. Локальные (джексоновские) судорожные приступы характерны для ушибов мозга и гематом. Исследование ригидности мышц затылка необходимо для выявления субарахноидального кровоизлияния; одновременно пальпируя шейный отдел позвоночника, можно обнаружить его перелом, нередко сопутствующий тяжелой травме черепа.

16. Обследование больного с ЧМТ должно включать оценку его психического состояния. При ЧМТ в различные периоды могут возникать интеллектуально-мнестические, аффективные, волевые нарушения и посттравматический синдром.

Ясность сознания и основные психические функции восстанавливаются у пострадавших тем быстрее, чем менее длительным и глубоким был период потери сознания. После длительного коматозного состояния, продолжавшегося несколько дней и тем более недель, как правило, выявляется картина слабоумия.

Нервно-психические расстройства обычно подвергаются обратному развитию. Первым признаком восстановления сознания является осознание самого себя как субъекта. По мере восстановления ясности сознания, различных видов ориентировки и контактов с окружающими у больных обнаруживаются то более, то менее выраженные симптомы церебральной астении. В тяжелых случаях она представлена астенодепресивным синдромом. На первый план могут выступать нарушения памяти в форме амнезии.

При тяжелых повреждениях мозга по выходе больного из коматозного состояния может развиться преходящая психотическая картина с дезориентировкой в окружающем, месте и времени, интеллектуальной несостоятельностью, расстройствами внимания и критики (амнестическая спутанность). В прогностическом плане такая динамика психических расстройств является неблагоприятной: в дальнейшем часто появляются стойкие психоорганические нарушения или частичное слабоумие.

Наиболее характерными травматическими психозами в периоде ближайших последствий травмы являются сумеречное и делириозное состояние.

Сумеречное состояние чаще всего представлено эпилептиформным вариантом, а делирий преимущественно развивается у лиц с алкоголизмом.

Травматический делирий отличаются фрагментарностью, галлюцинаторная симптоматика носит неразвернутый характер, преобладает тревоги или страха, типичны светлые промежутки, что создает впечатление о рецидивирующем течении психоза.

Нередко в этом периоде, особенно при ушибе мозга в сочетании с внутричерепными кровоизлияниями, возникают судорожные припадки. Раннее их появление свидетельствует о более вероятном формировании в дальнейшем травматической эпилепсии.

Поиск по сайту: