Патогенез. Патогенез мигрени весьма сложен и многие аспекты его до сих пор недостаточно изучены

Патогенез мигрени весьма сложен и многие аспекты его до сих пор недостаточно изучены. Однако мнения различных исследователей и результаты проведенных работ свидетельствуют о том, что местом, реализующим приступ, является кровеносный сосуд и максимум изменений во время приступа происходит в экстракраниальных и интракраниальных сосудах головы. В настоящее время установлено, что при мигрени происходит генерализованное нарушение вазомоторной иннервации в виде неустойчивости тонуса не только церебральных, но и периферических сосудов. Для развития этой неустойчивости нужны провоцирующие мигренозную атаку факторы:

1. Эмоциональный стресс (как хронический, так и острый);

2. Физическое перенапряжение;

3. Включение в пищевой рацион продуктов, богатых тирамином (какао, шоколад, орехи, цитрусовые, сыр, яйца, сельдерей, томаты, жирные, острые, копченые и консервированные блюда);

4. Алкоголь (особенно сухие красные вина, шампанское, пиво) и курение;

5. Длительная езда в транспорте;

6. Некоторые лекарственные препараты (противозачаточные средства, спазмолитики);

7. Резкий свет, длительный просмотр телевизионных передач, шум, неприятные запахи;

8. Изменения погоды (температура, давления, «магнитные бури»);

9. Холодная вода, мороженое;

10. Изменения режима сна и отдыха «много-мало»;

11. Соматические заболевания или их обострение (ОКИ, ОРЗ, аллергии);

12. Начало менструального цикла:

Необходимо отметить, что достаточно часто в клинике наблюдается сочетание ряда факторов. Важно выявление провоцирующих факторов в каждом конкретном случае, так как это помогает проводить профилактику атак.

Под воздействием описанных выше провоцирующих факторов у пациентов вначале (I фаза) возникает вазоспазм отрезка какой-либо из ветвей сонной артерий. При этом страдает кровоснабжение самих сосудов, которые становятся особо чувствительными к растяжению.

Затем наступает II фаза — дилатация артерий, артериол, вен и венул, приводящая к увеличению амплитуды пульсовых колебаний стенок сосуда, расширению сосудистого просвета, вплоть до полной атонии, что сопровождается выраженным перивазальным отеком.

Вследствие нарушения нейрогенных регуляторных механизмов расширяются артериовенозные шунты, и происходит «обкрадывание» капиллярной сети, что усиливает ишемическую гипоксию. Кровь при этом «сбрасывается» в систему венозных сосудов, которые избыточно растягиваются, обусловливая давящий, ломящий, а не только пульсирующий характер боли.

В III фазе процесса наступает обратное развитие указанных изменений. Описанные фазы сопровождаются явлениями экстравазации, т.е. поступлением в стенку сосуда и окружающие его ткани определенных вазоактивных и болевых веществ, в результате чего развивается асептическое нейрогенное воспаление экстра- и интроцеребральных сосудов (дилатация, отек).

В развитии приступа мигрени большая роль принадлежит системы тройничного нерва, имеющей существенное значение в регуляции сосудистого тонуса мозговых оболочек. Восприятие болевой информации от этих чувствительных к боли мозговых структур осуществляется тройничным нервом, который признан основным афферентным путем, передающим болевые импульсы от мозговых оболочек и сосудов одноименной стороны, что, возможно, является одним из объяснений характера гемикраниальной боли. Периваскулярные нервные тригеминальные волокна содержат вазоактивные нейропептиды (субстанция Р), которые, выделяясь в стенку сосуда, увеличивают его проницаемость и кровоток. Наряду с субстанцией Р, высвобождаются и другие медиаторы воспаления и нейрокинины (особенно нейрокинин А), гистамин, простагландины и другие вазоактивные вещества. Кроме того, в каудальной пластинке ядра тройничного нерва обнаружено повышение уровня специфического иммунореактивного нейропептида (C-FOS), носителя патологической «болевой» памяти, участвующего в медиации болевых ощущений и также обусловливающего активацию системы тройничного нерва. В последние годы активно доказана роль окиси азота (NO) в патофизиологии мигрени. Окись азота (NO) образующаяся в эндотелии сосудов и содержащаяся в периваскулярных нервных сплетениях, окружающих мозговые сосуды является мощным дилататором церебральных сосудов.

Следовательно, NO и субстанция P активируют окончания тригеминальных волокон, что приводит к высвобождению болевых нейропептидов и, сами оказывает непосредственно вазодилятаторное воздействие. Показано также, что NO играет важную роль в центральном проведении болевых стимулов и гипералгезии.

Особая роль в развитии приступа принадлежит серотонину, чрезмерное высвобождение которого приводит к сужению крупных артерий и вен и расширению капилляров и что является важнейшим фактором развития I фазы приступа. В дальнейшем, вследствие интенсивного выведения серотонина почками, содержание его в крови снижается, что обусловливает противоположное явление - атонию и дилатацию сосудов. Наряду с серотонином, благодаря избытку тирамина, обмен которого нарушен у больных мигренью, происходит также и высвобождение норадреналина из нервных окончаний, что вносит дополнительную лепту в период фазы спазма. В последующем, вследствие угнетения функций симпатической нервной системы, экстракраниальные сосуды чрезмерно расширяются.

Все описанные процессы обусловливают в конечном итоге нейрогенное воспаление стенок сосудов. Следовательно, боль при мигрени возникает не только в результате вазодилатации, которая, по всей видимости, вторична, а является еще и следствием возбуждения афферентных волокон тройничного нерва, сопровождающегося нарушением обмена ряда биологически активных веществ, участвующих в формировании нейрогенного воспаления. Не вызывает сомнений, что в генезе этих изменений ведущая роль принадлежит церебральным механизмам.

Доказано, что у больных мигренью в межприступном периоде повышенно активны лимбические системы и нарушено функционирование ноци- и антиноцицептивных систем со снижением влияния последней. Так, в межприступном периоде у больных мигренью наступает снижение болевого порога, что обусловлено, по-видимому, врожденной недостаточностью метаболизма моноаминов мозга и эндогенной опиоидной системы. Есть основание полагать, что у таких больных имеется генетически обусловленный дефект обмена серотонина и тирамина, в основе которого могут лежать многие факторы, в том числе нарушение метаболизма тромбоцитов и дефицит фермента, разрушающего тирамин в ЖКТ.

Ряд исследователей считают, что мигрень является первичной нейрогенной церебральной дисфункцией с наличием генетически детерминированной стволовой недостаточности, выраженной кортикальной гиперактивности с периодически наступающими нарушениями функции гипоталамуса.

Влияние различных дистрессовых воздействий меняет пороговую величину возбуждения лимбико-гипоталамической системы. При этом снижается степень активации церебральных механизмов во время приступа, приводящая к снижению эндогенного болевого контроля и обусловливающая под воздействием различных триггеров возникновение мигренозной атаки. Во время атаки снижается влияние антиноцицептивной системы, что подтверждает низкий уровень энкефалинов в крови и ликворе больных во время приступа с последующей его нормализацией в межприступном периоде. Этому соответствуют данные о повышении возбудимости системы тройничного нерва, персистирующей между атаками, что при наличии возникающих периодически разрядов возбуждения приводит к гиперактивации тригеминоваскулярной системы и к развитию приступа мигрени.

Существенное значение придается распространяющейся депрессии. Феномен РД провоцируется различными стимулами и возникает в затылочной коре головного мозга, где формируется фокус деполяризации нейронов, который прогрессивно распространяется по поверхности коры вперед со скоростью несколько миллиметров в минуту. Кортикальная распространяющаяся депрессия не пересекает среднюю линию головного мозга и не захватывает глубокие структуры, но может независимо возникать и в этих зонах. Деполяризация возникает как в нейронах, так и в глиальных клетках и сопровождается повышением уровня внеклеточного калия, снижением уровня натрия, кальция и хлорида. Из нервных терминалий высвобождаются некоторые нейромедиаторы, в том числе глутамат-возбуждающий агент, ответственный за расширение границ распространяющийся депрессии. Изменения церебрального кровотока во время мигренозного приступа сходны со стадиями мигрени. Первопричиной приступа является изменение метаболизма и функции коры. Показано, что скорость олигемии приблизительно равна скорости РД во время мигренозной атаки.

Выявлено также значительное изменение клеточного обмена кальция. Избыточное поступление в клетку из кальциевых канальцев ионов кальция понижает активность мозговых клеток, и снижает обмен магния и фосфора. При этом гипервозбудимость больных мигренью в межприступном периоде связывают с дефицитом внутриклеточного магния, что возможно обусловлено генной предрасположенностью.

Наряду с названными факторами, существенное значение имеет и состояние вегетативной нервной системы. Установлено избыточное участие, как сегментарных отделов, так и церебральных адренергических отделов. При мигрени нарушена норадренергическая иннервация церебральных и экстрацеребральных сосудов, и следовательно, имеет место феномен симпатической денервационной гиперчувствительности рецепторов сосудов. В межприступном периоде у больных мигренью обнаружена гиперреакция сосудов на ингаляцию окиси азота (СО2), что подтверждает гипотезу об адренергической денервации сосудистых рецепторов.

В развитии мигренозного приступа большую роль играют аутоиммунные механизмы Доказано, что на поверхности эндотелия мозговых сосудов имеются рецепторы, обладающие способностью при мигренозном приступе связывать иммунные лимфоциты, что способствует повышению проницаемости, отеку и набуханию стенок сосудов и вещества мозга, и приводит в конечном итоге к развитию неврологических симптомов.

Описанные механизмы в разной степени участвуют в изменении церебрального кровотока: снижении его перед приступом и нарастании в фазе боли не только в системе экстра- но и интракраниальных сосудах. При этом остается неясным, не развивается ли симптом «обкрадывания» в результате резкой дилатации экстракраниальных сосудов и оттока крови в бассейн наружной сонной артерии.

Таким образом, мигрень сопровождается нарушением функционирования церебральных лимбико-стволовых механизмов, приводящим к изменению взаимодействия ноци- и антиноцицептивных систем, со снижением влияния последней, и сочетающимся с расстройствами обмена биологически активных веществ, гипервозбудимостью тригеминоваскулярной системы, нарушением регионарной циркуляции крови, что в совокупности обусловливает возникновение мигренозной атаки (приступа).

В развитии мигренозной атаки можно выделить 3 периода

Поиск по сайту: