Подразделение параличей

Мы различаем два типа параличей: центральные, т. е. вызванные "повреждением центрального нейрона, и периферические, зависящие от повреждения нейрона периферического. Это деление не случайное, не ис­кусственное: оно. вызвано тем, что картина паралича различна в этих двух случаях.

Очень важно, чтобы вы с самого начала твердо усвоили соответствую­щие дифференциально-диагностические признаки.

Первым из таких признаков является состояние питания парализо­ванных мышц.

Питание всякой мышцы зависит от целости периферического нейрона: ганглиозная.клетка его, заложенная в передних рогах серого вещества спин­ного мозга, является, как принято говорить, трофическим центром мышцы. Наряду с двигательными импульсами к мышечному волокну она посылает еще какие-то другие импульсы, поддерживающие жизнь этого волокна. Если погибнет ганглиозная клетка, импульсы этого последнего рода пре­кратятся, мышца начинает подвергаться так называемой атрофии, похуданию,. которое может закончиться полной гибелью и рассасыванием. То же будет и в том случае, если процесс повредит не ганглиозную клетку, а периферический нерв — трофические импульсы не будут доходить до мышцы, последняя будет атрофироваться и может окончательно погибнуть.

Вот почему повреждение любой точки периферического нейрона дает атрофию и похудание парализованных мышц.

Центральный нейрон имеет неизмеримо меньшее влияние на трофизм мышц, и во всяком случае гибель его не вызывает полного перерождения мышцы. Схематически можно формулировать это таким образом, что по­вреждение центрального нейрона не затрагивает питания мышцы.

Отсюда окончательная формула: при периферических параличах пара­лизованные мышцы, атрофируются, при центральных этого не бывает. В более упрощенном виде эта формула говорит: периферические параличи являются параличами атрофическими.

Как решается вопрос о состоянии питания мышц у данного больного?

Прежде всего — простым осмотром: похудевшие мышцы бросаются в глаза сколько-нибудь привычному исследователю своим внешним видом. Конечности, например, могут сделаться слишком топкими — непропорциональ­но сложению и росту больного. Возвышения большого пальца и мизинца на руке (eminentia thenar и hypothenar) могут стать уплощенными, сгла­диться и даже смениться западениями.

Такие же западения могут появиться, например, на руках между фаланговыми косточками («западение межкостных промежутков» при параличе n. ulnaris).

Наконец при тяжелых атрофиях (так называемых дегенеративных) исследование мышц с помощью электрического тока даст особые симптомы, которые будут подробно изложены, когда мне придется говорить о так называемой электродиагностике.

Вторым отличительным признаком служит состояние мышечного то­нуса. Вы знаете, что мышца, как правило, всегда несколько сокращена, и такое постоянное сокращение составляет то, что называется тонусом. Сокращение это может быть значительным — тонус мышц может быть высо­ким; оно может быть незначительным, и тогда, мы говорим о низком тонусе.

Периферический двигательный нейрон под влиянием чувствующих стимулов, доходящих с периферии (о чем подробнее будет сказано, когда речь будет идти о рефлексах), стремится все время вызвать максимальное тоническое сокращение мышцы, стремится повысить ее тонус.

А центральный нейрон эту тонизирующую деятельность тормозит: прикасаясь своими концевыми разветвлениями к ганглиозной клетке пе­риферического нейрона, он передает последней не только импульсы произ­вольного движения, но и импульсы, мешающие ей все время вызывать тоническое сокращение мышц.

Если вы отчетливо представите себе все эти соотношения, то вы поймете, что при повреждении центрального нейрона тонус парализованных мышц будет выше нормы. Разрушен будет тормоз для тонизирующего мышцу аппарата; этот аппарат, освободившись от всяких задержек, станет усиленно работать, и в результате тоническое сокращение мышц усилится.

Наоборот повреждение периферического нейрона является поврежде­нием самого тонизирующего аппарата, а без последнего тонус мышц, есте­ственно, будет ниже нормы.

Отсюда формула: при центральных параличах тонус парализованных мышц повышен, при периферических — понижен. Другой вариант: при центральных параличах наблюдается гипертония, при периферических — гипотония. Или еще иначе: центральные параличи — спа­стические, периферические — вялые.

Как исследуется тонус мышц?

Для этого существуют два способа.

Во-первых, производится систематическое ощупывание изучаемых мышц и сравнение их консистенции со здоровыми участками или, если таковых нет, — с консистенцией мышц здорового человека.

Гипотонические мышцы оказываются более дряблыми на ощупь, ли­шены обычной упругости, легко смещаются.

При гипертонии мышцы на ощупь часто оказываются гораздо большей плотности, чем в норме, производят впечатление более резистентной ткани.

Во-вторых, исследуются пассивные движения в парализованной ко­нечности. У здорового человека, даже при максимальном расслаблении мышц, чувствуется некоторое сопротивление при этом, и объем движений имеет определенные пределы, известные каждому, из житейского опыта.

При гипотонии: 1) заметно уменьшается это сопротивление и 2). объем пассивных движений заметно увеличивается — бедро, например, можно совер­шенно приложить к туловищу и т. п.

При гипертонии наблюдается обратное. Сопротивление при пассивных движениях увеличено —: иногда до такой степени, что с трудом, удается со­гнуть ногу в колене, руку в локте и т. д. Объем движений соответственно. этому также бывает уменьшен.

Третьим отличительным признаком является состояние сухожильных рефлексов.

О рефлексах, их физиологии и патологии мне придется подробно го­ворить позже, сейчас же по необходимости я должен забежать вперед и сказать два слова об этом виде деятельности нервной системы.

Если где-нибудь на периферии человеческое тело получит одиночное раздр ажение (удар, укол и т. п.), то последнее передастся не только в го­ловной мозг в виде специфического ощущения, но и в спинной мозг. В спинном мозгу оно передастся на ганглиозную клетку периферического нейрона и заставит ее послать к мышце двигательный разряд, отчего она сократится. Проводники чувствующей сферы, стало быть, влияют на периферический-двигательный нейрон приблизительно так, как центральный нейрон кор тико-мускулярного пути, — побуждают к двигательному импульсу. Но природа этого влияния существенно иная. Больше того, она находится в прямом антагонизме с природою влияний, идущих по пирамидному пути: последние тормозят рефлексы, подобно тому как они же тормозят то­нус, являющийся в значительной части явлением также рефлекторного происхождения.

И если будет поврежден центральный нейрон, то с отпадением его функции разовьется, кроме паралича и повышения мышечного тонуса, повышение сухожильных рефлексов.

Из сухожильных рефлексов я укажу пока только два — коленный в ахиллов. Первый вызывается ударом по lig. patellae согнутой в колене ноги, отчего голень выбрасывается вперед (сокращение m. extensoris cruris quadricipitis); второй получается от удара по tendo Achillis, отчего стопа делает одиночное подошвенное сгибание (сокращение икроножной мышцы).

Объем и быстрота этих движений у здорового человека имеют некоторую среднюю величину, характеризующую нормальное действие всех частей рефлекторного механизма.

При выпадении тормозящей функции центрального нейрона объем и быстрота рефлекторных движений увеличиваются, и сухожильные реф­лексы из нормальных становятся повышенными. Повышение сухожильных рефлексов характерно для центральных параличей.

Как отзовется на сухожильных рефлексах повреждение перифериче­ского двигательного нейрона?

Я говорил уже, что в конечном счете рефлекторное движение вызы­вается импульсом из ганглиозной клетки периферического двигательного нейрона. Безразлично, что побуждает эту клетку посылать импульсы: важно только то, что именно она, а не какой-нибудь другой элемент про­изводит эти двигательные разряды.

Ясно поэтому, что разрушение клетки сделает невозможной посылку такого импульса, сделает невозможным рефлекс. А разрушение клеточного отростка — периферического нерва — сделает невозможной доставку та­кого импульса к мышце, даже если бы он возник в ганглиозной клетке. И конечный результат будет одинаковым: рефлекторное движение станет невозможным, сухожильный рефлекс исчезнет.

Следовательно повреждение периферического двигательного нейрона — помимо паралича — даст исчезание сухожильных рефлексов.

Отсюда окончательная формула: при центральных параличах имеется повышение сухожильных рефлексов, при периферических — понижение вплоть до полной потери их.

И, наконец, четвертый отличительный признак центральных парали­чей — это появление так называемых патологических рефлексов, рефлектор­ных движений, не существующих в норме.

Назову, не вдаваясь пока в подробности, несколько таких рефлексов.

Если у здорового человека нанести на кожу. подошвы какое-нибудь раз­дражение (укол булавкой, щекотание рукояткой молоточка), то оно.вызовет особое движение — так называемый подошвенный рефлекс. Он состоит в том, что вслед за раздражением пальцы ноги сделают одиночное подошвенное сгибание.

Если то же самое повторить у субъекта с повреждением центрального двигательного нейрона, то у него получится тыльное сгибание пальцев преимущественно большого, и все движение произойдет особенно медленно.

Этот несуществующий у здорового человека рефлекс называется ре­флексом Бабинского или просто Бабинским.

Некоторое сходство с Бабинским представляет другой патологический рефлекс — рефлекс Оппеигейма (Oppenheim).

Если у здорового человека нанести сильное и даже болезненное раздра­жение на кожу внутренней стороны большой берцовой кости, то пальцы ноги совершат подошвенное сгибание. При повреждении же центрального двигательного нейрона пальцы совершат тыльное сгибание.

Часто исследуется еще один патологический рефлекс — рефлекс Мен­дель-Бехтерева. Если у здорового человека ударять молоточком по тылу. стопы приблизительно на границе плюсны и предплюсны, то 1 — 4-й пальцы совершат одиночное тыльное сгибание. При повреждении центрального-нейрона они сделают подошвенное сгибание.

Наконец к этой же группе явлений относятся так называемые кло­нусы стопы и коленной чашки.

Клонус стопы исследуется так: больной лежит на спине, врач захваты­вает его стопу рукой, дает сильный толчок в направлении тыльного сгиба­ния и в таком положении удерживает стопу. Тогда последняя начинает со­вершать ритмические дрожательные движения.

Для исследования клонуса надколенника больного укладывают на. спину с вытянутыми ногами, по по возможности с расслабленной муску­латурой. Врач захватывает коленную чашку пальцами, дает ей сильный и отрывистый толчок по направлению вдоль голени — к стопе — и в этом положении задерживает ее. Тогда чашка начинает совершать ритмические дрожательные движения.

Оставляя в стороне спорные вопросы, можно сказать, что ясно выра­женные клонусы также указывают на поражение пирамидного пути. При периферических параличах ни патологических рефлексов, ни клонусов не наблюдается.

Все приведенные данные можно представить в следующей таблице.

Поиск по сайту: