Патология зрачка

Из трех основных типов зрачковой реакции каждая, говоря вообще, может расстраиваться в отдельности, при сохранности остальных. Однако-же частота таких изолированных расстройств очень различна.

Одной из самых частых является утрата прямой и содружественной реакции на свет при сохранности реакции на конвергенцию и аккомодацию. Это так называемый симптом Аргиль-Робертсона, или просто Аргиль-Робертсон (Argyll-Robertson).

Ввиду исключительной важности этого симптома я считаю нелишним несколько задержаться на нем, даже рискуя впасть в повторение.

Итак при этом расстройстве зрачки не реагируют на свет — ни прямо, ни содружественно. Но на конвергенцию, а также на аккомодацию их реак­ция сохранена. Обычно такое расстройство наблюдается на обоих глазах, но изредка встречаются случаи, где она бывает выражена только с одной стороны.

Механизм его до сих пор остается невыясненным. Из различных гипотез наиболее вероятной представляется та, которая локализует про­цесс в верхнем двухолмии и сводит его на разрыв связи между приводящей и отводящей половинами дуги светового рефлекса. Этот рефлекс может обусловливаться или гибелью гипотетического вставочного нейрона, поме­щающегося между окончаниями макуло-пупиллярного пучка и ядрами Эдингер-Вестфаля, или гибелью самих концевых разветвлений этого пучка.

Ценность симптома Аргиль-Робертсона зависит от того, что он наблю­дается почти исключительно при двух болезнях: 1) сухотке спинного мозга и 2) при прогрессивном параличе помешанных.

Так как две эти болезни состоят между собой в самом близком родстве, являются своего рода братом и сестрой, и кроме того могут наблюдаться одновременно у одного и того же субъекта, то существует даже мнение, что при прогрессивном параличе Аргиль-Робертсон наблюдается постольку, поскольку к последнему присоединяется сухотка спинного мозга.

Если бы это было так, то разбираемый симптом надо было бы считать свойственным только спинной сухотке, т. е. абсолютно патогномоничным. Это значит, что отметив этот один только симптом у больного, мы имели бы право поставить ему роковой диагноз спинной сухотки.

В действительности дело обстоит почти так: прогрессивный паралич, как все вообще душевные болезни, встречается гораздо реже, чем спинная сухотка, и большинство шансов поэтому всегда говорит за последнее стра­дание.

С первого же дня установления этого симптома начался и до сих пор еще не окончился спор о том, не наблюдается ли он и при других болезнях, не стоящих в связи с сифилисом. Были периоды в истории вопроса, когда господствовал взгляд на этот симптом как на патогномоничный для спин­ной сухотки и прогрессивного паралича, и были периоды, когда его допу­скали при других процессах в нервной системе, не зависящих от сифилиса.

Сейчас мы переживаем такую именно полосу, есть исследователи, которые утверждают, что Аргиль-Робертсон изредка наблюдается у алкоголиков, не имеющих сифилиса в прошлом и каких-либо признаков спин­ной сухотки в настоящем.

Я не очень верю в это. Других симптомов спинной сухотки может не быть, и притом очень долго. Казуистика знает примеры, когда какой-ни­будь признак этой болезни существовал изолированно в продолжение гро­мадного периода в 10 — 15 — 20 лет, а затем появлялись и остальные.

Диагностировать с абсолютной достоверностью перенесенный сифи­лис мы с нашими теперешними методами исследования не можем. Но тот, кто хорошо знает беспутный жизненный уклад алкоголиков, согласится, что противопоставлять сифилитика застарелому алкоголику вряд ли пра­вильно; в жизни между этими двумя явлениями чаще имеется совпадение, чем противоположность.

8 Итак окончательный вывод из всего сказанного будет гласить: налич­ность симптома Аргиль-Робертсона с громадной степенью вероятности го­ворит за tabes dorsalis или прогрессивный паралич. В ничтожном меньшин­стве случаев, может быть, дело идет о чем-нибудь, другом, — чаще всего о хроническом алкоголизме.

Так обстоит дело с изолированной утратой одной зрачковой реакции, — реакции на свет. Это расстройство, как я уже сказал, наблюдается довольно часто. Другие реакции зрачка — на конвергенцию и аккомодацию — также могут расстраиваться каждая в отдельности, но это бывает редко. Особенно это относится к изолированному поражению реакции па конвергенцию, которое представляет казуистическую редкость, к тому же ни для чего не характерную.

Несколько чаще встречается изолированное отсутствие реакции на аккомодацию, и бывает это при дифтерийном полиневрите.

Так же редки и различные сочетания этих расстройств попарно.

Но что очень обычно, так это утрата всех трех видов реакции зрачка, полная рефлекторная неподвижность его. С общепатологической точки зре­ния симптом этот указывает на поражение двигательных волокон sympathici к зрачку, идущих из ядра Эдингер-Вестфаля. Очаг, повреждающий эту систему, может, по-видимому, локализоваться в любой точке ее протя­жения. в ядре, в стволе oculomotorii, в ganglion ciliare, в цилиарных нер­вах. В этиологическом отношении дело идет по большей части о сифилисе и его поздних дериватах, изредка о других органических страданиях мозга — старческом слабоумии, опухолях и т. д.

До сих пор я говорил о движениях зрачка, о его динамике. Но при исследовании этого органа нужно обращать внимание и на его статику, т. е. на его форму, величину и т. д.

Зрачки могут быть ненормально расширены, например вследствие паралича сфинктера. Это называется mydriasis.

Они могут быть сужены, например вследствие паралича дилататора. Это называется myosis.

Они могут быть неравной величины на обоих глазах — anisocoria.

Может утратиться правильность их формы — они могут сделаться неправильно-овальными, с зазубренными краями и т. п.

Вследствие, по-видимому, судорог в сфинктере и дилататоре они могут попеременно делаться шире то на одном глазу, то на другом. Такое состояние называется «прыгающими зрачками» (hippus).

Чтобы покончить с глазными симптомами, я укажу еще несколько признаков, которые не связаны уже с деятельностью разобранных нервов.

1. Enophthalmus, западение глазного яблока. Это один из триады симп­томов, характерных для паралича симпатического нерва. Два других симптома — это: 1) сужение зрачка вследствие паралича дилататора его и 2) сужение глазной щели, или ptosis sympathica, вследствие паралича гладких мышц, участвующих в поднимании верхнего века.

2. Exophthalmus, пучеглазие. При этом глазные яблоки более или ме­нее сильно выдвигаются вперед из орбит, по-видимому вследствие раздра­жения симпатического нерва.

3. Симптом Мебиуса (Mobius) — недостаточность m. recti interni, вследствие чего глаза не могут долго удерживаться в положении конвергенции, и какой-нибудь из них скоро отходит кнаружи.

Поиск по сайту: