Поверхностная чувствительность

Все ощущения, которые доставляются к нашему сознанию от кожи и слизистых оболочек, можно разделить на три основных группы: 1) болевые ощущения, 2) термические и температурные, и 3) тактильные, т. е. ощущения прикосновения; сюда же относят и ощущение давления.

Соответственно этим категориям ощущений поверхностную чувстви­тельность разделяют на три подвида: 1) чувствительность болевую, 2) тер­мическую и 3) тактильную.

Болевая чувствительность. Чувство боли возникает у человека тогда, когда всякое раздражение переходит известную границу в смысле интенсивности. Можно, например, нанести на кожу или слизистую оболочку настолько легкий укол, что ощущение от него не получит той специфи­ческой окраски, которую мы называем болью; но стоит сделать это раздражение более сильным, и окраска эта не замедлит появиться: возникает боль.

Можно нанести термическое раздражение не особенно большой интен­сивности, например прикоснуться к коже умеренно-теплым предметом, и ощущение будет носить характер чисто термический; но стоит перейти известную границу, прикоснуться чем-нибудь очень горячим, — и к терми­ческому ощущению присоединяется, а иногда и совершенно его покрывает — ощущение болевое.

Даже наиболее невинные, если можно так выразиться, тактильные раз­дражения, перейдя известную границу, приобретают характер боли: прикос­новение чрезмерно сильное превращается уже в давление, а сильное давле­ние сопровождается ощущением боли.

Это обстоятельство подало повод к длинным спорам о том, является ли боль самостоятельным ощущением, для которого есть особые концевые при­боры и особые приводящие пути, или это только обратная сторона той меда ли, если можно так выразиться, которую составляют тактильные и терми­ческие ощущения. Одни из этих вопросов остаются и сейчас спорными, дру­гие уже можно считать вполне решенными.

Так, например, существование отдельных проводящих путей болевой чувствительности — по крайней мере в пределах центральной нервной си­стемы — нужно признать прочно установленным фактом.

Как решить вопрос, находился ли болевая чувствительность у данного больного в нормальном состоянии или же она патологически изменена?

Для этой цели мы наносим на исследуемый участок тела ряд легких уколов булавкой и спрашиваем больного, ощущает ли он эти уколы как прикосновение чего-то острого, связанного с легкой болью, или же они кажутся ему прикосновением тупого предмета, не вызы­вающего боли.

Смотря по состоянию болевой чувствительности, мы можем получить разные ответы. Субъект с нерасстроенной чувствительностью ответит, что он чувствует везде острое прикосновение и что это слегка болезненное ощуще­ние острого везде одинаково. При наличности расстройства болевого чувства мы можем получить другие ответы. Больной, например, может ответить, что в известном участке кожи он вовсе не ощущает боли от укола, и послед­ний кажется ему простым прикосновением; дело, стало быть, будет итти о полной утрате болевой чувствительности. Иногда он скажет, что боль он все-таки ощущает, но она слабее, чем от укола на соседнем участке: здесь, следовательно, болевая чувствительность будет только понижена, но не совсем утрачена.

Если вы вдумаетесь в эти ответы, то вы увидите в них две части, которые являются путями, соединяющими норму с патологией: 1) степень пониже­ния болевой чувствительности и 2) район ее расстройства.

К методике исследования относится первый вопрос, и поэтому мы рас­смотрим его сейчас же.

Дело, следовательно, идет о количественном измерении состояния боле­вой чувствительности аналогично тому, как мы измеряли силу мышц при изучении двигательной сферы.

И здесь, как в вопросе о движении, техника исследования шла двумя путями.

Во-первых, было создано довольно много приборов, называемых алгезиометрами.

Идея всех этих приборов приблизительно одинакова, и потому доста­точно описать один-два из них.

Так, например, в одном типе острая игла вывинчивается микрометриче­ским винтом из прибора наружу, наподобие того, как, например, в известных каждому карманных карандашах вывинчивается графит. Укол произво­дится с таким расчетом, чтобы погрузить в кожу всю выдвинутую часть иглы; количественная сторона вопроса определяется числом оборотов микро­метрического винта.

В других приборах игла все время остается выдвинутою из металличе­ского цилиндра, внутри которого находится тонкая спираль.

Вы наносите больному укол, игла сдавливает спираль, а последняя, как на пружинных безменах, отмечает особым указателем на шкале с делениями соответствующую цифру.

Есть приборы, наконец, где сила укола измеряется наиболее точно — весом различных грузов, давящих на иглу.

В результате исследования здорового человека всеми этими приборами мы получаем ряд цифровых данных, характеризующих нормальную болевую чувствительность. Она оказывается не совсем одинаковой на всем теле. Приведу несколько примеров.

У женщин болевая чувствительность несколько тоньше, чем у мужчин.

Тоньше она у культурных народов по сравнению с дикарями. На левой половине тела болевое чувство сильнее развито, чем на правой. Передняя поверхность туловища менее чувствительна к боли, чем задняя.

Ниже всего болевая чувствительность в области таза и на подошвах, а выше всего — на тыле пальцев и на лбу вблизи линии волос. Слизистые оболочки менее чувствительны, чем кожа. Состояние болевой чувствительности определяют в цифрах еще при помощи исследования электрическим током.

Всякий знает то болезненное ощущение в коже, например в пальцах, когда через них пройдет электрический ток. Эта боль возникает только при определенной силе тока; при слабых же токах боли в собственном смысле слова нет, а есть только своеобразное щекочущее ощущение. На этом осно­вано исследование фарадическим током.

К исследуемому месту приставляют, проще всего, два конца проводов от фарадической катушки и следят, при каком расстоянии первичной и вторичной катушек впервые возникает отчетливое болевое ощущение.

Цифры, указывающие эти расстояния, будут характеризовать состояние чувствительности на данном участке.

Можно пользоваться гальваническим током, причем цифры будет да­вать гальванометр, а также конденсаторными разрядами.

Эти методы ничего особенно нового не дают; ввиду кропотливости работы с ними их мало применяют в клинике.

Наиболее простым, практичным и большей частью вполне пригодным для клинических целей является исследование при помощи булавки, как это я описал вначале.

При небольшом навыке врач с помощью ответов больного и сравнения с другими участками тела легко решает вопрос о состоянии болевой чувствительности, нормальна ли она или расстроена, и если расстроена, то в каком районе.

Чтобы конечная цель нашего изучения — усвоение патологии чувствую­щей сферы — была достигнута возможно легче, мне остается еще коснуться, вопроса об анатомическом субстрате разбираемого явления, о путях прове­дения болевой чувствительности.

Позвольте освежить в вашей памяти соответствующие сведения из ми­кроскопической анатомии нервной системы.

Путь проведения болевых ощущений. чувствующие, центростремительные импульсы, подобно двигательным, пробегают по системе нейронов. разница между этими двумя видами нервных механизмов заключается: 1) в направлении импульса: чувствующий импульс идет с периферии к центру, а не наоборот, как это имеет место с двигательным импульсом, 2) число нейронов в чувствующих путях иное и 3) расположение этих нейронов также иное.

Ганглиозная клетка всякого периферического чувствующего нейрона лежит вне центральной нервной системы — она находится в так называемом спинальном ганглии (g. intervertebrale), лежащем в межпозвоночном отвер­стии (foramen intervertebrale).

Эта клетка дает от себя один отросток, который делится на 2 ветви (как принято говорить, делится Т-образно). Причем одна идет на периферию и оканчивается где-нибудь концевым прибором, а другая идет в составе так называемого заднего (или чувствующего) корешка и входит в вещество спинного мозга. Так построен и периферический нейрон пути болевой чув­ствительности. Клетка его лежит в межпозвоночном узле, дает отросток, делящийся Т-образно на две ветви, из которых одна идет к коже и слизи­стой, где оканчивается концевым прибором, а другая через задние корешки входит в спинной мозг и оканчивается концевыми разветвлениями возле клетки основания заднего рога.

Указанные концевые разветвления прикасаются к клетке второго чувствующего нейрона, лежащей, как я уже сказал, у основания заднего рога: так происходит контакт между периферическим чувствующим нейро­ном и первым центральным нейроном.

Каков ход этого первого центрального нейрона?

От его клетки отходит отросток, который через переднюю спайку пе­реходит на противоположную сторону в боковой столб п в составе пучка Говерса (точнее, в составе так называемого fasciculus spino-thalamicus) идет кверху через весь спинной мозг и через весь мозговой ствол до зритель­ного бугра, где и оканчивается в его вентральных ядрах.

Концевые разветвления этого первого центрального нейрона входят в контакт с клетками вентральных ядер, являющихся началом 3-го нейрона. Этот последний идет от. зрительного бугра через внутреннюю капсулу до мозговой коры; участками мозговой коры, соответствующими вентральным ядрам thalami, у человека являются: 1) operculum, 2) обе центральные извилины, 3) парацентральная извилина, 4) gyrus supramarginalis, 5) gyms angularis (рис 7).

Резюмировать наиболее важные пункты из всего сказанного можно так:

1. Путь проведения болевой чувствительности состоит из трех нейро­нов — одного периферического и двух центральных.

2. Это путь — перекрещен­ный, т. е. ощущения от правой половицы тела передаются в ле­вое полушарие, и наоборот.

3. Перекрест происходит в спинном мозгу, и совершает его второй нейрон, — т. е. fasciculus spino-thalamicus.

Термическая чувствитель­ность. Термическая чувствитель­ность заключается в способности воспринимать вообще температурные впечатления — тепло, холод — и оценивать их количе­ственно, т. е. отмечать разницу температур.

Исследование термической чувствительности в том объеме, который подсказывается наши­ми физиологическими сведения­ми в этой области, очень труд­но вследствие отсутствия проч­но установившейся и достаточно простой, практичной техники. Нужно было бы исследовать порознь чувство ход ода и тепла, выразить в числах состояния той и другой функции, учесть разницу нормальной восприимчивости на разных участках тела, предъ­явить громадные запросы к вниманию и интеллигентности исследуемого, которые редко можно встретить у больного человека, учесть даже такие фак­торы, как, например, степень охлаждения кожи, утомляемость больного и т. д.

Все эти требования выполняются только при лабораторных исследова­ниях теоретического характера, в клинике же приходится довольствоваться более грубыми приемами, хотя, впрочем, чаще всего достаточными для практических целей.

В СССР часто пользуются для этого особым прибором — так называе­мым термоэстезиометром Рота (рис. 8).

Рис. 7. Пути болевой и термической чувствительности.

Это два металлических полых цилиндра, снабженных термометрами и приспособлением для наполнения водой — горячей и холодной. Постепен­ным насасыванием воды разных температур добиваются того, чтобы один цилиндр прибора имел, например, температуру в 25°, а другой — в 27°. Затем поочередно прикасаются к исследуемому месту то одним, то другим цилиндром и спрашивают у больного, различает ли он разницу температур, и какое прикосновение «теплее» — первое или второе.

Для наших бытовых условий с преобладанием среди больных лиц, мало привыкших разбираться в тонких ощущениях, практика выработала раз­ницу температур в 2° как последний предел нормального состояния термической чувствительности.

Разница больше чем в 2° уже представляет явление патологическое.

Относительно способности различать температурную разницу у здорового че­ловека можно сказать, что в самых общих чертах верхние отделы тела более чув­ствительны, а по направлению книзу эта способность понижается. Несколько от­ступает от этого правила область спины, где термическая чувствительность раз­вита слабее всего.

Методически исследуя указанным способом всю поверхность тела у боль­ного, можно установить, в каком районе термическая чувствительность расстроена и в какой мере (больной различает толь­ко 5°, 7°, 8° и т. д.).

Относительно проводящих путей термической чувствительности много говорить не придется: они построены совершенно так же, как пути болевой чувствительности, и идут в самом тесном соседстве с последними, хотя, по-видимому, до известной степени обособленно от них. На это указывают случаи изолированного поражения каждого из этих видов чувствительности порознь.

Можно также думать, что для восприятия тепла и холода имеются раз­личные проводящие системы, так как изредка каждый из этих видов ощуще­ний может расстраиваться отдельно.

Тактильная чувствительность. Этим именем обозначается способность ощущать легкие прикосновения, не окрашенные побочными впечатлениями — например одновременным термическим раздражением (прикосновение горячим или холодным).

Прикосновение более энергичное вызывает уже ощущение давления, и поэтому различают еще чувствительность к давлению. Теоретически разница между этими двумя видами ощущений только количественная, а не­качественная, однако же редкие случаи раздельного поражения одного из этих видов чувствительности дает основание для такого подразделения. Во всяком тактильном ощущении различают следующие моменты:

Рис. 8. Термоэстезиометр Рота.

а) способность ощущать легкое прикоснове­ние вообще. Исследуется она таким образом: больного просят за­крыть глаза (все исследования чувствительности лучше производить с за­крытыми глазами во избежание отвлечения внимания) и каким-нибудь лег­ким предметом — клочком ваты, шерстинкой, мягкой кисточкой — слегка прикасаются к коже и спрашивают, ощущает ли исследуемый прикоснове­ние. за исключением немногих участков вся кожа ощущает самые ела тактильные раздражения. б) способность сравнивать тактильные ощущения и оценивать их количественно. прикасаются по возможности с одинаковой силой в разных местах и спрашивают больного, где он чувствует яснее и где более «тупо». Так можно выяснить район, где тактильная чувствительность находится в худшем состоянии.

Для более точного выяснения количественной стороны дела существуют различные приборы.Наиболее простыми да них является такциометр Мочутковского. Это четырехгранный каучуковый брусок, разделенный по середине своей длины бороздкой. Каждая из четырех сторон той и другой половины отмечена номерами — от 1 до 8. Поверхность №1 отполирована совершенно гладко, № 2 покрыта мелкими насечками и дает очень легкое ощущение шероховатости, на № 3 — насечки глубже и т. д. Прибор устроен так, что здоровый человек различает все 8 поверхностей. При понижении чувстви­тельности больной может различать шероховатость только, например, начиная с № 4 и т. п.

Количественная характеристика будет даваться тем номером, начиная с которого больной ощущает шероховатость.

Другой аппарат состоит из набора тончайших металлических волосков, которыми давят на кожу с такой силой, чтобы волосок образовал прогиб. Тот номер волоска, прогиб которого дает первое ощущение, характеризует в числах состояние чувствительности. Так как способность волоска дать первый прогиб зависит и от его длины, то в одной из вариаций прибора дело идет об одном волоске, который выдвигается на разную длину из футляра.

Разумеется, нумерация волосков не случайна — она определяется тем грузом, который при предварительном испытании волоска вызывает его сгибание.

Существуют и другие приборы для той же цели — цилиндры, обвитые проволокой разной толщины, отчего при проведении ими по коже возникает ощущение шероховатости (прибор Геринга), цилиндр с выпуклым основанием, на котором при помощи микрометрического винта выдвигаются возвышения, также дающие впечатление шероховатости (прибор Брауна).

Все эти приборы для текущей клинической работы не годятся вследствие кропотливости работы с ними; они имеют значение только в отдель­ных случаях, когда дело идет о научной разработке какого-нибудь вопроса.

В тактильные ощущения, кроме элементов количественных и качествен­ных, входят еще пространственные компоненты. Для изучения их состоя­ния необходимо исследовать: в) способность локализировать ощущения {«чувство места»). Для изучения этой стороны тактильной чувстви­тельности прикасаются слегка заостренной палочкой к исследуемому месту и просят больного показать — лучше всего другой такой же палочкой — место, до которого дотрагивались. Если здоровый человек показывает с от­крытыми глазами (способ Фолькмана), то в среднем он ошибается на 4 — 6 мм.

При расстройстве чувства места количественной его характеристикой будет служить расстояние между.местом действитель­ного прикосновения и тем, которое указал больной. г) способность воспринимать раз­дельно два соседних раздражения («чувство простран­ства»). для исследования этой стороны тактильной чувствительности пользуются так называемым эстезиометром Зивекинга. Это металли­ческая пластиночка с делениями, на конце которой укреплена слегка заостренная ножка. Другая такая же ножка передвигается по пла­стинке на муфте. Расстояние между ножками определяется по деле­ниям на металлической пластинке (рис. 9).

В основе применения эстезиометра лежит установленный Вебером ( Weber) факт, что для того, чтобы два соседних раздражения не сливались в одно, а воспринимались отдельно, необходима наличность между ними известного расстояния. Если это расстояние меньше некоторой, свойствен­ной данному участку нормы, оба раздражения сливаются в одно; при пато­логических же условиях расстояние может очень значительно увеличиться.

При исследовании эстезиометром Зивекинга раздвигают его ножки на известное расстояние, прикасаются одновременно обоими остриями к коже и спрашивают больного, ощущает ли он два прикосновения или одно.

Изменяя установку ножек, выясняют то наименьшее расстояние между ними, при котором оба прикосновения ощущаются отдельно, и сравнивают его с нормальными цифрами. У нормального человека это расстояние коле­блется, в зависимости от места, между 1 мм и 70 мм (в круглых цифрах).

Рис. 9. Эстезиометр Зивекинга.

Установить закономерность в распределении этих цифр по поверхности тела трудно: места более тонкой восприимчивости пестро чередуются с местами, где эта сторона чувствительности развита сравнительно слабо.

Существует еще один вид чувствительности, мало изученный с физиоло­гической стороны, — это так называемая волосковая чувствительность. Проявляется она в своеобразном ощущении, возникающем при дотрагивании до волос кожи.

Я уже сказал, что тактильное ощущение, переходя известную границу в смысле интенсивности, превращается в ощущение давления. Своеобраз­ность этого ощущения, а также некоторые факты из патологии человека дают основание выделять его в особый подвид тактильной чувствительности, в чувство давления.

Для исследования его можно пользоваться особым набором плоских гирек разного веса, которые поочередно накладываются на одно и то же место. У больного спрашивают, какая гирька тяжелее, и выясняют наимень­шую различимую разницу. Затем вычисляют, какую часть большего веса составляет эта разница (или проще — сколько процентов).

У здорового человека, в зависимости от участка тела, эта разница колеблется от 1/40 до 1/10 (2,5–10%) и даже выше.

Более удобно и быстро производится это исследование с помощью барэстрзиометра Эйленбурга. Суть его та, что давящая поверхность сжимает спираль, а последняя особым указателем отмечает на шкале деления в весовых единицах.

Пути проведения тактильных ощущений. Вопрос о путях тактильной чувствительности, к сожалению, не так выяснен, как о путях болевой и термической чувствительности. не касаясь всех во­обще вариаций во взглядах анатомов на эту тему, я приведу только два воз­зрения, которые мне лично представляются наиболее вероятными.

1. периферический чувствительный нейрон построен так, как во всех чувствующих системах: клетка лежит в межпозвоночном ганглии, она дает отросток, ветвящийся на две части, одна из которых идет на периферию, другая через задний корешок в спинной мозг. Эта последняя ветвь подни­мается в заднем столбе спинного мозга на одноименной стороне и идет от одного из ядер задних столбов, где и оканчивается концевыми разветвления­ми возле клеток этого ядра.

Второй нейрон начинается в ядре задних столбов — сумма всех клеток этих вторых нейронов и составляет ядро, — переходит на противоположную сторону продолговатого мозга, образуя так называемый перекрест петли (верхний перекрест, задний перекрест) и в составе петли доходит до вен­тральных ядер зрительного бугра, около клеток которого и оканчивается концевыми разветвлениями. Третий нейрон начинается в вентральных ядрах зрительного бугра и через внутреннюю капсулу идет до коры мозга (рис. 10).

Весь путь, следовательно, состоит из трех нейронов, идет он на одноимен­ной стороне в пределах спинного мозга и в этих же пределах не прерывается.

2. Согласно другому воззрению дело обстоит несколько иначе. Перифе­рический нейрон, войдя в спин­ной мозг, оканчивается возле клеток заднего рога. Второй нейрон начинается именно этими клетками, отростки которых под­нимаются кверху в задних стол­бах до их ядер, где и оканчи­ваются. При этом часть нейронов идет в одноименном столбе, дру­гая часть в пределах же спинного мозга совершает перекрест, т. е. переходит на противоположную сторону.

В дальнейшем путь идет так же, как уже говорилось раньше от ядра задних столбов идет следующий нейрон (теперь он будет третий) до зрительного бугра, а от зрительного бугра до коры — четвертый.

Согласно этому воззрению,. следовательно, путь проведения тактильной чувствительности со­стоит из четырех нейронов (а не из трех), и кроме того он идет в пределах спинного мозга одновременно и перекрещенным и неперекрещенным ходом (а не на одной только одноименной стороне).

Рис. 10. Пути тактильной и глубокой чувствительности.

Глубокая чувствительность.

Под этим названием подразумевается способность глубоких тканей и органов (мышцы, фасции, сухожилия, связки, кости и т. д.) воспринимать те или другие раздражения и доводить соответствующий центростремитель­ный импульс до мозговой коры.

Из каких слагаемых состоит эта так называемая глубокая чувствитель­ность?

Прежде всего глубоким тканям (оговорюсь, что здесь я не имею в виду «внутренних органов» в тесном смысле этого слова) свойственна болевая чувствительность.

По-видимому, способность ощущать боль развита в разных анатомиче­ских образованиях в неодинаковой степени, но самый факт ее существова ния не подлежит сомнению: болит при соответствующем раздражении над­костница (периоститы), болят кости и суставы (ревматические боли), мышцы (миозиты) и т. д.

Существует ли термическая чувствительность в глубоких тканях?

Это второе слагаемое, по-видимому, также имеется: некоторые хирур­гические наблюдения (манипуляции над различными ранами без наркоза) дают основания думать, что и термические раздражения ощущаются как та­ковые далеко глубже кожи, хотя и не так отчетливо.

Тактильная чувствительность и чувство давления несомненно свой­ственны глубоким тканям: при тех же условиях больные часто заявляют, что они чувствуют, как их «трогают» в глубине разных ран, причем это «дотрагивание» может не сопровождаться болью.

По-видимому, на счет этого слагаемого надо относить большую часть того круга физиологических процессов, которые носят название «глубокой чувствительности».

В результате всех ощущений от соприкасающихся и трущихся сустав­ных поверхностей, ощущений от сокращения и расслабления различных мышечных групп, растяжения сухожилий, связок, фасций и т. п., ощущений от смещения и сдавления различных анатомических образований — возни­кает некоторая, средне-нормальаая, регулировка всех мышечных сокраще­ний — движений в широком смысле этого слова. — возникает так называе­мая «координация движений».

Точнее говоря, координируются здесь не только движения, но и так на­зываемый покой: наблюдение показывает, что даже такие акты, как покой­ное сидение или лежание, в сущности, являются результатом сокращения определенных мышечных групп. В патологических случаях расстраивается не только сидение, но даже лежание. Поэтому вместо «координации движений» лучше было бы говорить о координации динамики и статики нашего тела.

Итак конечная цель нашего исследования глубокой чувствительности — выяснить, в какой мере больной может координировать динамику и статику своего тела.

По техническим условиям главное внимание мы обращаем на конечности.

Для того чтобы составить полное представление о состоянии координи­рующего механизма, изучаются следующие функции порознь:

1. Чувство положения конечностей.

2. Чувство пассивных движений.

3. Чувство силы.

4. Мышечная чувствительность.

5. Вибрационное чувство.

6. Стереогностическое чувство.

Следует отметить, что до сих пор еще широко распространен термин «мышечное чувство», под которым подразумевается глубокая чувствитель­ность во всех ее проявлениях, поскольку они сознаются самим больным.

1. Чувство положения. Здоровый человек имеет отчетливое предста­вление о положении любой части своего тела в каждый данный моменг. Правда, это представление не находится постоянно в поле сознания как нечто такое, что непрерывно и ясно ощущается именно в виде представления о своей собственной позе, но произвольным усилием оно может в любое время быть, так сказать, поставлено в центре нашего сознания. Мы никогда не «думаем», как говорят в общежитии, где и в каком положении находятся наша рука, нога, каждый палец в отдельности и т. д., но стоит нас об этом спросить, мы «обратим на это внимание» и дадим правильный ответ, даже не глядя на свою конечность, даже закрывши глаза. Для функционирования того, что в общежитии называется «сознанием», именно характерно то, что не все идущие с периферии впечатления всегда находятся в его поле зрения. При таком условии «сознание» всегда было бы загружено массой ненужного в данный момент психо-физиологического материала, который, вероятно, затруднял бы нормальное течение сознательных процессов.

Итак, как правило, громадное большинство внешних впечатлений находится вне поля зрения сознания иди, как часто говорят, находится «под сознанием». От этого роль указанных впечатлений не утрачивается, они выполняют свою физиологическую работу и продолжают оказывать влияние на ход жизненных процессов в нашем организме. Им только не хватает той специфической окраски, которая дается ясным и отчетливым ощущением того, что это впечатление в данный момент есть, что оно по сит именно такой, а не иной характер. Но эту окраску они могут получить в каждый данный момент. Как микроскопист может поставить в поле зрения микроскопа лю­бую часть препарата и сделает видимым то, что до этого было невидимо, хотя и находилось тут же рядом, так и здоровый человек может своеобраз­ным усилием поставить в поле зрения своего сознания многие из тех ощуще­ний, которые объективно существуют все время, но субъективно но «со­знаются».

Такое явление свойственно любому виду чувствительности. Например, погрузившись в какую-нибудь работу, «зачитавшись», как говорится, — мы можем не замечать, что в это время по нашей руке ползет мурашка. Объ­ективно процесс кожного раздражения и соответствующего ему впечатления существовал все время, но протекал в стороне от поля сознания. Но это соотношение может измениться, мы можем отвлечься от чтения и сейчас же «почувствуем» специфическое щекотание: ощущение от раздражения вошло в поле сознания.

Таких примеров из повседневной жизни каждый может найти в неогра­ниченном количестве, и они будут относиться, как я уже сказал, к любому виду чувствительности.

Но к глубокой чувствительности все сказанное особенно применимо. Быть может, ни один вид ощущений не заходит так редко и мимолетно в поле сознания, как ощущения от глубоких тканей и органов нашего тела.

Относительно сердца очень часто принято говорить, что пока оно здо­рово, никто и не подозревает о его существовании. Ему надо заболеть, чтобы мы получили ряд ощущений от него и почувствовали всю важность его функции.

С еще большим, правом можно сказать то же самое относительно глубо­кой чувствительности, и, в частности, чувства положения.

При разборе вопроса о патологии этого чувства вы будете иметь возмож­ность убедиться в этом; сейчас же мы перейдем к технике исследования этой функции.

Конечности больного или ее отделу придают ту или иную позу, причем больной предварительно закрывает глаза, чтобы исключить участие органа зрения. Например ногу можно согнуть в бедре и колене и кроме того сильно отвести кнаружи. Надо добиться того, чтобы мышцы исследуемого были все время рассла­блены до максимума.

Придав конечности ту или иную позу, следует сделать небольшую паузу, для того чтобы у больного сгладился или ослабел след от впечатлений другого рода — от пассивных движений: эти впечатления относятся уже к чувству пассивных движений, о котором я буду говорить дальше.

Некоторые говорят, что ощущения от пассивных движений долго удер­живаются в памяти, что исключить их влияние поэтому невозможно и что рекомендуемая мною пауза бесполезна.

Мне кажется, что это верно только по отношению к здоровому чело­веку; но там мы всегда получим правильные ответы, чем бы ни обусловли­валась эта правильность.

При поражениях глубокой чувствительности человек становится, так сказать, гораздо забывчивее, и изолировать чувство положения там гораздо легче.

Затем, когда больной уже «успокоился» после всех этих приемов, его просят ответить, не открывая глаз, в каком положении находится его нога.

Ответ может быть дан больным по-разному.

Во-первых, больной может описать позу своей ноги словесно. Этот спо­соб пригоден только для больных, достаточно культурных, чтобы дать от­четливое и ясное описание.

Bo-вторых, больной может придать другой ноге ту позу, о которой его спрашивают. Этот способ пригоден там, где нет препятствий для точных движений другой конечности, — вроде, например, полного паралича или сильного расстройства глубокой чувствительности.

Лучший способ, годный для всех больных, состоит в следующем. При­давши ту или другую позу, я прошу больного подумать, в каком положении находится его нога, а затем открыть глаза и сказать, так ли он представлял себе позу своей ноги. Обыкновенно от здорового человека неизменно полу чается утвердительный ответ; субъект же с расстройством чувства положения говорит, что он представлял себе свою ногу иначе и объясняет, в чем была разница. Эта разница иногда касается только какой-нибудь частности — например казалось, что нога больше согнута в колене, чем на самом деле; иногда она бывает настолько значительна, что сходство между действитель­ной и кажущейся позами только приблизительное. И, наконец, иногда ответ получается такой, что больной вовсе не знает, где и, в каком положении находится его конечность.

Что касается количественной оценки разбираемой функции, то за отсут­ствием точных методов ее приходится делать только приблизительно. Можно принять, что здоровый человек ощущает любое положение своего тела, п потому для признания у данного больного нормы можно требовать, чтобы все его ответы были правильны. Неправильные ответы указывают уже на расстройство функций, степень которого можно определять как слабую, среднюю и сильную.

2. Чувство пассивных движений. Здоровый человек ощущает всякое движение своего тела, активное и пассивное. Причина, по которой мы выде­ляем последний тип движений в особую единицу для исследования, заклю­чается в том, что пассивное движение по сравнению с активным, так сказать, более элементарно: в нем отсутствуют ощущения от сокращения мышц, составляющие в свою очередь особую функцию — чувство силы.

По существу в нем участвуют те же элементы, что и в чувстве поло­жения, — ощущения от трущихся суставных поверхностей, от растяжения связочного аппарата, сухожилий и фасций, от смещения различных анато­мических образований, их взаимного сдавления и т. n. Разница только та, что в чувстве положения мы имеем дело, так сказать, со статикой, а в чув­стве пассивных движений — динамикой одного и того же круга явлений. Это похоже, как если бы мы изучали состояние часов — в одном случае остановившихся, а в другом случае — наг ходу.

Исследуется чувство пассивных движений таким образом.

Больного просят закрыть глаза и расслабить мышцы исследуемого отдела, а затем осторожно берут, например, какой-нибудь палец руки и совершают им не особенно быстро сгибание и разгибание. Вольной должен сказать, что вы делаете с его пальцем.

Поисследовавши таким образом все пальцы, проделывают то же самое с лучезапястным суставом, производя в нем всевозможные движения раз­ного объема и требуя каждый раз от больного описания движения. Дальше по порядку изучают движения в локте, в плече, движения нижних конечностей в разных суставах, п в конце концов на основании суммы всех этих опытов получают характерно гику состояния интересующей функции.

Для количественного определения чувства пассивных движений можно измерить с помощью особого прибора Гольдшейдера (Goldscheider) тот наи меньший угол смещения конечности или ее сегмента, который ясно ощущается больным.

Каков этот наименьший угол?

Он различен для разных суставов и колеблется от 0,3° до 1,8°.

Руки в общем несколько более чувствительны к мелким пассивным движениям, чем ноги.

Центральные отделы каждой конечности способны различать более мел­кие экскурсии, чем периферические.

Что касается инструментального измерения углов при исследовании чувства пассивных движений, то о нем можно сказать то же, что я говорил не раз по поводу количественного определения других функций: оно имеет значение только при работах лабораторного характера.

Если вы посмотрите на приборе для измерения углов, так называе­мом транспортире, что такое представляет собой величина в десятые доли градуса и даже около двух градусов, — вы поймете, насколько мал в сущ­ности тот угол, о котором идет речь. Поэтому для клиники остается в силе то положение, что здоровый человек ощущает самые незначительные пассив­ные перемещения своих конечностей — целиком или по частям — и что малейшее отступление от этого положения указывает уже на наличность расстройства разбираемой функций.

3. Чувство силы. Каждый из нас в той пли иной мере обладает способ­ностью сравнивать степень своих мышечных напряжений и определять, какое из них больше и какое меньше. Это особенно заметно при некоторых физических усилиях, например поднимании различных грузов: человек сравнивает величину этих усилий и на основании этого сравнения за­ключает, какой груз весит больше.

Остается не вполне выясненным, что собственно сравнивается при этом: величина ли иннервационных импульсов, т. е. процессы, происходящие в кортико-мускулярном пути, или степень мышечного сокращения, т. е. процессы, происходящие в самой мышце. Некоторые данные из патологии говорят, что последний фактор во всяком случае имеет место. Так, при осо­бой болезни, называемой сухоткой спинного мозга, чувство силы может быть сильно расстроено; между тем прочно установлено, что в этих случаях кортико-мускулярный путь, как правило, остается неповрежденным, и суб­стратом болезни является именно разрушение проводников глубокой чув­ствительности.

Итак чувствующие импульсы от мышц во всяком случае входят по крайней мере в качестве одного из слагаемых в состав того, что называется чувством силы. Само собой разумеется, что в другие элементы глубокой чувствительности — те же ощущения от костей, суставов, связок и пр. — также играют роль в процессах активных движений, и выключить их какими-либо приемами не представляется возможным.

Как исследовать чувство силы?

Для этого пригодны в конце концов все те динамометрические приемы, о которых я говорил при разборе двигательной сферы. Так, например, можно предложить больному через посредство тяги поднимать той или другой группой мышц грузы разной величины и определять, какой груз тяжелее. Существуют наборы шаров одинаковой величины, по разного веса; больной должен определять разницу тяжести. Для ног применяют чулки с особыми карманами, в которые вкладываются грузы разного веса.

Все приемы исследования применялись на здоровых людях, причем полученные цифры варьируют довольно сильно. Так, руками здоровые люди различают изменения веса на 2,5 — 10%, ногами на 10 — 20%.

Следовательно явно патологическими надо считать цифры, превы­шающие 20%.

4. Мышечная чувствительность. Под этим названием подразумевается ряд чувствующих явлений в мышцах, которые не укладываются в рамки трех разобранных категорий, мало изучены в отношении своей физиологии и па­тологии, но в то лее время представляют собою феномены несомненно чув­ствующего порядка и в качестве таковых должны найти себе какое-нибудь место в классификации.

Сюда относится способность мышц давать после усиленной работы чувство усталости, знакомое каждому из повседневного опыта.

Затем относят сюда же способность мышц ощущать давление (например от сжимания мышцы рукой исследующего), а также боль, если давление это становится очень сильно. Последнее, вероятно, относится уже к области болевой чувствительности глубоких тканей, о чем я говорил при начале раз­бора глубокой чувствительности.

Наконец, сюда же причисляют способность человека ощущать сокраще­ние своих мышц — способность, выступающую особенно резко в патологи­ческих случаях, как, например, болезненность в икроножной мышце при судорогах, неприятное ощущение подергивания в круговой мышце глаза при общих неврозах и т. п.

5. Вибрационное чувство. Если звучащий камертон поставить ножкой например, па тыл кисти, то у здорового человека при этом возникает своеоб­разное вибрирующее ощущение. Изучение вопроса о том, к каким собственна тканям относится это ощущение, показало, что вибрации камертона ощущают и кожа, и глубже лежащие мягкие ткани, и, наконец, кости. Только степень чувствительности, если можно так выразиться, всех этих тканей к данному раздражению очень различна. Вибрация камертона вызывает вибрацию тканей пропорционально их эластичности. Но эластичность костей больше, чем эластичность мягких тканей. Поэтому от звучания приставленного камертона больше всего будет вибрировать кость, а мягкие ткани меньше. Более сильные вибрации сильнее раздражают нервные окончания, чем более слабые. Поэтому ощущение от приставленного камертона хотя и отно­сится на счет всех вообще тканей, но главным образом на счет кости.

Отсюда вывод, хотя и не вполне точный теоретически, по при соответ­ствующих технических предосторожностях достаточно верный для клини­ческих целей: камертоном можно исследовать чувствительность костей.

Какова в таком случае должна быть техника исследования?

Камертон надо брать с малым числом колебаний — 64. 96, 128. Ножка его должна быть возможно меньше, чтобы вовлекать в колебания наимень­ший участок мягких тканей.

Эту ножку надо прижимать к исследуемому месту возможно сильнее,. чтобы максимум вибраций и, стало быть, ощущений вызвать именно в кости.

С этой же целью надо выбирать для исследования такие места, где кость ближе всего прилегает к коже, — например crista tibiae, тыл кисти и пальцев и т. п.

Приставив звучащий камертон, спрашивают больного, чувствует ли он дрожание, обращают внимание на то, сколько времени продолжается это-ощущение, сравнивают его интенсивность с симметричными участками на другой стороне тела. Всеми этими приемами в конце концов удается установить довольно удовлетворительно состояние чувствительности костей

6. Стереогностическое чувство. Под этим названием подразумевается способность определять форму предметов путем ощупывания при закрытых глазах.

Для исследования этой способности больному дают в руку небольшие предметы, назначение которых ему известно, — ключ, часы, спичечную ко­робку, карандаш и т. n. Вольной может ощупывать данный предмет, перево­рачивать его в руке, но должен держать все время глаза закрытыми.

Для исследования нижних конечностей употребляют простейшие гео­метрические фигуры — куб, шар, — которые подкладывают под ногу боль­ному, причем последний ощупывает их подошвой.

Этот вид чувствительности является, по-видимому, функцией довольно сложного состава, в которую помимо глубокой чувствительности вход и г еще и поверхностная. По крайней мере ряд исследователей по данному вопросу говорит, что расстройство сгереогностического чувства никогда не наблю­дается изолированно, а всегда сопровождается нарушением еще и тактильной чувствительности. Можно думать поэтому, что последняя является непре­менным участником в каждом акте узнавания формы предметов.

Проводящие пути глубокой чувствительности. Гово­ря о проводящих путях глубокой чувствительности в разных ее клинических проявлениях, надо предварительно условиться, о чем идет речь. После всего сказанного мною должно быть ясно, что болевые и термические компоне­нты чувствительности глубоких тканей должны быть отброшены: надо думать, что у них проводящие пути — общие с кожей и слизистыми оболочками.

Для остающихся элементов проводящие пути выяснены довольно хо­рошо. Они состоят из трех нейронов: одного периферического и двух цен­тральных.

Периферический нейрон по общему плану имеет свою клетку в меж­позвоночном узле. От нее отходит отросток, ветвящийся Т-образно. Одно ответвление идет па периферию, другое в составе заднего корешка входит б задние столбы спинного мозга, загибается кверху и идет до ядер задних столбов, около клеток которого и оканчивается разветвлениями. Клетки ядер задних столбов дают начало следующему нейрону — центральному. Отросток этих клеток переходит на противоположную сторону — образует перекрест (перекрест петли) и затем в составе петли доходит до вентральных ядер зрительного бугра, вокруг клеток которых и оканчивается концевыми разветвлениями.

Клетки вентральных ядер зрительного бугра дают начало следующему и последнему нейрону, который через внутреннюю капсулу идет уже до коры.

Как вы видите, этот путь в точности совпадает с одним из тех вариантов для проводников тактильной чувствительности, который уже был мною описан раньше.

Поиск по сайту: