Функции зрительного нерва и методы их исследования

В актах элементарного зрительного восприятия одновременно прояв­ляются следующие функции: 1) острота зрения, 2) цветоощущение, 3) поле зрения.

При изучении нервнобольного каждая из этих функций исследуется отдельно. а ) Острота зрения. Остротой зрения (visus) называется способность человеческого глаза ясно различать наиболее мелкие предметы. Нормальная острота зрения такая, когда две светящиеся точки различаются порознь при угле зрения в одну минуту.

Рис. 49. Путь зрительного нерва.

На практике этот принцип осуществляется таким образом, что поль­зуются готовыми печатными таблицами с изображением букв или различ­ных знаков (для неграмотных). Буквы эти подобраны определенной вели­чины и расположены рядами. Возле каждого ряда стоит цифра, указываю­щая в метрах, на каком расстоянии каждый штрих буквы воспринимается под углом в одну минуту.

Больного помещают на 5 м от таблицы и просят читать ряд букв, на­чиная с самых крупных и доходя до самых мелких, какие только он может разобрать.

Результат исследования выражают дробью: числитель указывает рас­стояние, на котором производилось испытание, а знаменателем является цифра, стоящая возле самого мелкого ряда, который разбирает больной. Обозначается это так: V — 5/10, V — 5/20 и т. д.

Патология этой функции несложна. Чаще всего приходится иметь дело с явлениями выпадения — понижением остроты зрения всех степеней вплоть до полной слепоты.

Запомните и соответствующие термины: понижение остроты зрения называется amblyopia, полная слепота — amaurosis.

Наблюдается это расстройство при всех процессах, так или иначе повреждающих любой участок зрительного пути. б ) Цветоощущение. Нормальное состояние зрительного пути предпо­лагает способность различать как основные цвета со всеми их оттенками, так и различные сложные цвета.

Для исследования этой функции лучше всего пользоваться уже гото­выми специальными наборами; у нас лучшим и наиболее практичным из них является набор Рощевского. Он состоит из мелких шерстяных шари­ков — числом 135 — разных цветов.

Размер шариков рассчитан так, чтобы осмотр их больным производился на расстоянии около аршина (71 см) или немного меньше. Освещение должно быть дневное и достаточно яркое. Шарики высыпаются на особую подстилку серого цвета. Из основных шариков, отмеченных прикрепленной ниткой, врач выбирает первый основной шарик зеленого цвета и просит больного подбирать из кучи сходные по цвету шарики — светло и темнозеленые. У людей с нормальным цветоощущением этот опыт удается легко и без ошибки, и тогда можно перейти ко второй пробе с розовым цветом. Просят к розовому шарику подобрать сходные шарики. Такую же пробу проделы­вают с фиолетовым цветом. У людей со здоровым цветоощущением и эти опыты легко удаются.

ПАТОЛОГИЯ этой функции сводится к неспособности некоторых людей различать те или иные цвета. Такое расстройство называется асhrоmatopsia или цветной слепотой. Оно может быть приобретенным и врожденным; расстройство последнего типа носит еще одно старинное название — дальтонизм.

Оставляя в стороне объяснение, которое относится уже к курсу глаз­ных болезней, я укажу вам только практические формулы, в которые выли­вается определение цветной слепоты — ахроматопсии.

Если ваш больной при пробе с розовым цветом подберет к розовому шарику синие, голубые или фиолетовые, то он страдает слепотой на крас­ный цвет, — это так называемый красно-слепой.

Если же он подберет зеленые или серые оттенки, то он является слепым па зеленый цвет, зелено-слепым.

Приобретенная ахроматопсия наблюдается при воспалении зритель­ного нерва, — стало быть, не особенно редко при сифилисе нервной систе­мы, при атрофии зрительного нерва, у хронических алкоголиков.

Ближайший механизм этого расстройства так же неясен, как и самый механизм нормального цветоощущения.. в ) Поле зрения. Если человек придаст своим глазам покойное средин­ное положение, т. е. будет смотреть прямо перед собой, то каждый его глаз будет охватывать только известную часть пространства. Подобно тому как нельзя видеть позади себя, так нельзя видеть предметы, отодвинутые дальше известной границы в сторону, кверху, книзу и т. д. Та часть про­странства, которую может видеть неподвижный глаз, составляет его поле зрения.

Нанесенное на схему поле зрения не представляет правильного крута: наружные его отделы еще несколько приближаются к очертанию круга, но в остальных направлениях — сверху, снизу и внутри — этот круг как бы сплющивается.

Размеры поля зрения для разных цветов различны: больше всего они для белого цвета, несколько меньше для синего, еще меньше для красного и всего меньше — для зеленого.

Точное обозначение этих предметов дается в градусах того угла, кото­рый образует известная граница со зрительною осью. Вот границы для глав­ных цветов.

Разумеется, все эти цифры являются только средними арифметиче­скими; отступления от них на несколько градусов в ту или иную сторону лежат в пределах нормы (рис. 50).

Исследование поля зрения производится посредством особого прибора, называемого периметром. Это — металлический полукруг, разделенный на градусы и укрепленный шарниром на особой рукоятке. Прибор этот устанавливают против одного глаза больного (другой закрывают) и просят больного смотреть прямо перед собой, для более стойкой фиксации глаза на соответствующей точке полукруга имеется маленькое зеркальце, в ко­тором больной должен все время видеть отражение своего глаза Затем уста­навливают полукруг в верткальной плоскости и показывают больному маленький кусочек бумажки на самом краю полукруга — на 90-м градусе.

Если больной не видит бумажки, ее приближают по дуге круга в на­правлении к зеркальцу Если больной на каком-нибудь градусе начинает видеть белую бумажку, — например на 85-м, — эту цифру записывают и проделывают такое же исследование нижней половины поля зрения, наружной и внутренней.

Совокупность всех записей сравнивают с нормаль­ными цифрами, и разница, если она получится, будет указывать уже на патологические изменения Поля зрения.

Такое исследование проделывается, кроме белого, и на другие цвета — синий, красный, зеленый.

ПАТОЛОГИИ ПОЛЯ ЗРЕНИЯ. Патологиче­ские изменения поля зрения бывают трех типов 1) центральные скотомы, 2) концентрическое сужение поля зрения, 3) гемианопсии.

Скотома. Скотомой называется появление среди поля зрения такого участка в форме островка, в котором зрение либо утрачено совершенно, либо более или менее понижено.

Скотомы различаются положительное и отрица­тельные. Положительная скотома воспринимается боль­ным как темное пятно в поле зрения.

Помимо чисто глазных страданий — вроде помут­нения преломляющих сред — положительная скотома может наблюдаться при поражениях сетчатки.

Отрицательная скотома не доходит до сознания в виде выпадения поля зрения, так же как не доходит «слепое пятно». Это выпадение, окружен­ное нормально воспринимающими частями сетчатки, заполняется в чело­веческом сознании посредством процесса так называемого «обобщения». Открывается оно поэтому только при периметрическом исследовании.

Отрицательные скотомы имеют ту особенность, что они могут отно­ситься иногда только к определенным цветам — так. называемые «цветные скотомы». Так, например, у алкоголиков нередко можно наблюдать, что ку­сочек зеленой бумажки где-нибудь посреди нормального поля зрения вос­принимается, но цвет его больным не различается.

Рис 50. Диаграм­ма различных ве­личин поля зре­ния на цвета.

Отрицательные скотомы указывают обыкновенно на процесс где-­нибудь по ходу зрительного пути.

Концентрическое сужение поля зрения. При этом типе расстройств дело идет о приблизительно равномерном уменьше­нии границ поля зрения со всех сторон — сверху, снизу, снаружи и изнутри. Степень этого сужения может быть очень различна, — начиная от уменьшения на несколько градусов и кончая такими степенями, когда функ­ционирует только небольшой участок сетчатки где-нибудь в средних от­делах.

Из функциональных страданий это расстройство наблюдается чаще всего при истерии и травматическом неврозе. Число органических заболеваний, дающих его, довольно велико: очень обычно концентрическое сужение поля зрения при спинной сухотке, при опухолях мозга, нейросифилисе и т. д.

Гемианопсии. Если у больного вследствие каких-нибудь при­чин выпадет половина поля зрения, то такое явление называется гемиано­псией. Приступая к изучению этого очень важного симптома, вы должны прежде всего усвоить относящуюся сюда терминологию.

Гемианопсия может наблюдаться на одном глазу — монокулярная гемианопсия, и на обоих — бинокулярная. Выпасть может правая половина зрения (hemianopsia dextra), левая (hemianopsia sinistra), верхняя (hemia­nopsia superior) и нижняя (hemianopsia inferior).

Может выпасть не половина поля зрения, а четверть, — это будет квадрантная гемианопсия; в случае выпадения еще меньшей части говорят о секторной гемианопсии.

В случае бинокулярной гемианопсии выпасть могут обе правые или обе левые половины поля зрения. Это называется одноименной гемиано­псией (hemianopsia homonyma).

Но может быть и иначе. Например на правом глазу может выпасть правая, т. е. наружная половина поля зрения, на левом — левая, т. е. тоже наружная. Это будет разноименная гемианопсия (hemianopsia heteronyma).

Так как для каждого глаза его наружная половина поля зрения бу­дет височной, то симптом этот называется еще височной гемианопсией (hemianopsia bitemporalis).

Может быть и так, что на правом глазу выпадет левая половина поля зрения, носовая, а на левом — правая, тоже носовая. Этот вид разноименной гемианопсии называется носовой (hemianopsia binasalis) (рис. 61).

Для того чтобы понять механизм происхождения всех этих гемиано­псий, вы должны вспомнить строение зрительного пути и с этими сведениями проанализировать, какие расстройства получились бы, если бы вы могли повреждать разные отделы этого пути.

Повреждение зрительного нерва. Представьте себе, что вы перерезали зрительный нерв в каком-нибудь месте, начиная от fora­men opticum и до перекреста.

В этом случае вы разрушите все волокна 3-го нейрона от обеих половин какой-нибудь одной сетчатки. Ни одна точка ее уже не будет в связи с моз­говой корой, ни одно раздражение ее не дойдет поэтому до сознания. Чело­век станет слеп на один глаз. у него разовьется полный односторонний амавроз. Поле зрения у него станет равным нулю, если мож­но так выразиться.

Так и бывает в действитель­ности, если какой-нибудь про­цесс — сифилитический очаг, опухоль в этом месте и т. n. — вызовет повреждение одного зрительного нерва.

Повреждение хиазмы. Пойдем дальше по ходу зрительного пути.

Первым пунктом, где приблизительно однородное распо­ложение волокон зрительного нерва претерпевает крупные из­менения, является хиазма. Какие изменения поля зрения возник­нут при повреждении пере­креста?

Представьте, что вы разре­зали перекрест в сагиттальном направлении по средней линии. При этом вы перережете перекрещенные пучки зрительного нерва, а неперекрещенные останутся целыми. Эти перекрещенные пучки, как вы помните, несут к коре впечатления от внутренних половин сетчаток. С разрушением их соответствующие зрительные впечатления не будут доходить до сознания, человек станет, если можно так выразиться, слепым на обе внутренние половины сетчатки. Но что видит человек внутрен­ними половинами сетчатки? Он видит наружные половины предметов.

Луч света, проходя через хрусталик, как двояковыпуклое стекло, дает обратное изображение, и дает изображение наружной половины пред­мета на внутренней половине сетчатки, и наоборот.

Когда внутренние половины сетчаток перестанут доводить до созна­ния свои впечатления, у человека, следовательно, перестанет восприниматься наружная половина предметов, у него разовьется битемпоральная гемианопсия (рис. 52).

Рис 51. Таблица гемианопсий:

1 — hemianopsia heteronyma — binasalis, 2 — hemianopsia heteгопуmа — bitemporalis, 3 — h mianipsia h monymi — sinistra, 4 — hemianopsia homonyma — dextra, 5 — hemianopsia superior, 6 — hemianopsia inferior, 7 — квадрантная гемианопсия

Так действительно может быть в патологии человека. В заднем углу перекреста, если вы помните, помещается придаток мозга. Если в этом придатке разовьет­ся, например, опухоль, она будет да­вить на перекрест вдоль, и в извест­ной стадии болезни как бы разрежет это образование по сагиттальной ли­нии. В результате этого у больного наряду со многими другими симпто­мами разовьется битемпоральная гемианопсия.

Представьте теперь другое по­вреждение перекреста. Представьте, что вы сделали неглубокий надрез в наружном углу его, — например в правом, и провели этот надрез во фронтальной плоскости справа налево.

При известной глубине надреза вы можете перерезать только неперекрещенный пучок от правого глаза. Неперекрещенный пучок правого зри­тельного нерва несет волокна от на­ружной половины правой сетчатки. С разрушением этих волокон человек станет слеп на наружную половину правой сетчатки, если можно так выразиться.

Вы уже знаете, что наружная половина правого глаза воспринимает левую половину предмета. Следова­тельно у такого человека правый глаз не будет видеть левой носовой по­ловины предметов, у него разовьется монокулярная левая гемианопсия.

Если бы вы проделали такой же опыт одновременно и с правой и с левой стороны, вы бы получили на обоих глазах то, что называется hemianopsia binasalis (рис. 53).

Такие явления иногда наблюдаются в клинике. В наружном.углу хиазмы лежит сонная артерия. Когда она подвергается атероматозному процессу, утолщается, образует аневризму, то прилегающий неперекре­щенный пучок зрительного нерва подвергается сдавлению, в результате чего на одном глазу получается гемианопсия с выпадением носовой части поля зрения.

Рис. 52. Схема, поясняющая происхож­дение hemianopsia bitemporalis:

1 — нормальная сэтчатка, 2 — поражевная сетчатка — выпали обе внутренние части, 3 — поле зрения — выпали обе наружные части.

В тех случаях, когда поражаются обе сонные артерии, возникает hemianopsia binasalis.

Повреждение tractus optici. Сделаем еще шаг по тече­нию зрительных впечатлений и мы очутимся в области tractus opticus.

Рис. 53. Схема, поясняющая происхо­ждение hemianopsia binasalis;

1 — нормальная сетчатка, 2 — пораженная сетчатка — выпали обе наружные части, 3 — поле зрения — выпали обе внутренние части.

Рис. 54. Схема, поясняющая происхо­ждение hemianopsia homonyma sinistra:

1 — нормальная сетчатка, 2 — пораженная сетчатка — ­выпали о&е правые половины, 3 — поле зрения — выпали обе левые половины.

Что получится, если мы перережем зрительный канатик — tractus opticus? Вы помните, что позади перекреста, в каждом зрительном канатике имеются волокна уже от двух сетчаток, а не от одной. Расстройства поля зрения поэтому получатся в обоих глазах. Каков будет их характер?

Чтобы ответить на этот вопрос, вы должны вспомнить, что, например, в правом зрительном канатике идут волокна от правой же, т. е. наружной, половины правого глаза, и от правой, т. е. внутренней, половины левого глаза. Обе правые половины сетчаток перестанут доводить до сознания те раздра­жения, которые падают на них. А на правые половины сетчаток, как вы уже знаете, падают раздражения от левой половины предметов. Последние по­этому сделаются невидимыми, и получится hemianopsia sinistra (рис. 54).

И в каком бы пункте вы ни повредили правый tractus opticus, вы всегда получите левую гемианопсию

Вы должны в схеме получить её и при разрушении первичных зритель­ных центров справа, и правого пучка Грациоле, и правого коркового центра. Формулировать эту закономерность можно так: повреждение любой точки зрительного пути кзади от перекреста дает гемианопсию на противопо­ложной стороне. Облегчить себе запоминание этой формулы вы можете так: вы должны вспомнить, что повреждение полушария головного мозга дает. гемианестезию на противоположной стороне тела. Приравняйте гемианопсию к гемианестезии, — что фактически не совсем верно, — и вы легко можете возобновить в памяти разбираемую закономерность в любой момент.

Как, однако, обстоит дело, если мы от схем перейдем к действительности? Осуществляются ли они в клинической практике?

В общем — да. К любому случаю нашей гипотетической перерезки зрительного пути можно подобрать из клинической казуистики такие слу­чаи, где все эти теоретические построения осуществляются на деле.

Только такой геометрически правильный тип гемианопсии, какого требует теория, не всегда будет выдержан; но основные его очертания, ко­нечно, сохранятся,

Повреждения зрительного канатика в качестве причины гемианопсии наблюдаются реже всего, но они возможны как результат различных про­цессов на основании черепа, — хотя бы того же вездесущего сифилиса.

Повреждения же зрительного пути в веществе мозга, т. е. процессы в первичных зрительных центрах, в белом веществе полушарий, по ходу пучка Грациоле и, наконец, в корковых центрах — довольно обычны. Это чаще всего очаги кровоизлияния, размягчения, опухоли, воспалитель­ные очаги и т п.

Чтобы покончить с изменениями поля зрения, мне остается упомянуть еще о механизме происхождения верхней и нижней гемианопсии (hemi­anopsia superior et inferior), а также квадрантной гемианопсии.

Можно принять как формулу, довольно близкую к действительности, что по всему ходу зрительного пути волокна в общем расположены так же,. как клетки в сетчатке. Это значит, что и в зрительном нерве, и в зрительном канатике, и в пучке Грациоле волокна от верхних отделов сетчатки лежат сверху, а от нижних отделов — снизу. Равным образом и в корковом цен­тре верхние его участки соответствуют верхней половине сетчатки, а ниж­ние его отделы — нижней половине.

Поэтому если, например, процесс, исходящий из основания черепа, бу­дет постепенно захватывать нижнюю поверхность обоих зрительных нер­вов, он сделает человека слепым на обе нижние половины сетчаток. Но нижние половины сетчаток по известному уже вам закону воспринимают впечатления от верхних половин предметов. Поэтому слепой на нижние половины сетчаток не будет видеть верхних половин предметов, у него будет hemianopsia superior.

Наоборот, процессы, повреждающие зрительные нервы сверху, выклю­чают из работы верхние половины сетчаток, чему будет соответствовать hemianopsia inferior.

Что получится, если процесс с теми же особенностями, т. е. исходящий снизу, будет локализироваться позади перекреста, в tractus opticus?

Вы знаете, что в tractus opticus, например, справа — идут волокна от пра­вых половин обеих сетчаток. Следовательно прежде всего можно сказать, что нечувствительными станут правые половины сетчаток.

Затем процесс, идущий снизу, разрушит волокна от нижних половин сетчаток. В конечном счете нечувствительными станут нижние отделы правых половин сетчаток. В переводе на язык проекции во внешнее про­странство это значит, что человек не будет видеть верхних отделов левой половины предметов, у него разовьется квадрантная гемианопсия — в ле­вых верхних квадрантах.

Противоположная картина получится, если процесс будет идти сверху и разрушит верхнюю часть правого зрительного канатика: получится геми­анопсия в левых нижних квадрантах.

Такое же рассуждение применимо и к пучку Грациоле, а также к кор­ковым центрам.

Коротко говоря, и в этом отношении весь участок от хиазмы до коры дает одни и те же картины со стороны поля зрения.

И эти теоретические построения оправдываются в клинической прак­тике.

На этом я покончу с расстройствами поля зрения и коснусь в несколь­ких словах еще одного метода исследования зрительного нерва, играющего большую роль в невропатологии. Я имею в виду осмотр глазного дна при помощи офтальмоскопа.

Теория и практика офтальмоскопирования известны вам из курса глазных болезней. Известны вам также и все те картины, которые можно видеть на дне глаза. Поэтому мне остается только конспективно перечис­лить те из них, с которыми чаще всего приходится иметь дело невропатологу.

1. Первичная атрофия зрительного нерва. Она называется еще «серой», «бурой», «простой» и даже «табической».

Наблюдается она чаще всего при спинной сухотке и сравнительно недавно считалась патогномоничной для этого заболевания. В громадном большинстве случаев наличность ее действительно указывает на tabes dorsalis; no изредка такая же или очень сходная картина наблюдается при компрессионных процессах в полости черепа, при рассеянном склерозе, при диабете.

2. Вторичная атрофия наблюдается как исходное состояние застой­ного соска или неврита зрительного нерва.

3. Застойный сосок зрительного нерва. Это — классический симптом опухолей мозга, — по крайней мере в более поздних стадиях болезни. Может он наблюдаться и при других процессах в черепной коробке компрес­сионного характера — водянке мозга, его абсцессах, а также при сифилисе мозга. Реже он наблюдается при общих инфекциях и интоксикациях экзо-и эндогенного происхождения.

4. С застойным соском очень сходен по офтальмоскопичрской картине неврит зрительного нерва. Он наблюдается при энцефалитах разного проис­хождения, при воспалении мозговых оболочек, закупорке синусов, общих инфекциях и интоксикациях.

Чтобы покончить со зрительным нервом, мне остается сказать несколько слов о явлениях раздражения в этой области.

Есть рассказы некоторых авторов по гипнотизму, будто бы у известных лиц можно вызвать посредством гипноза громадное повышение остроты зрения. Если перед таким лицом сидит кто-нибудь и читает книгу, то лицо это разбирает отражение букв в глазах читающего, как в зеркале, и таким образом тоже читает ту же самую книгу. Насколько верны эти полуанек­дотические рассказы, я затрудняюсь решить. Есть отрывочные указания о наблюдающемся иногда у истеричных расширении поля зрения.

О явлениях раздражения в сфере цветоощущения достоверного ничего не известно.

При ирритативных процессах в разных отделах зрительного пути иногда наблюдаются ложные зрительные восприятия. В одних случаях они носят элементарный характер: это мелькание искр, огненные линии различной формы, какие-то неясные тени и очертания. В других случаях это бывают уже настоящие зрительные галлюцинации — лица, фигуры, раз­личные животные. Иногда при некоторых процессах в сетчатке, например кровоизлияниях, больной начинает видеть в галлюцинаторной форме картину своего глазного дна. Сосок зрительного нерва с расходящимися радиально сосудами кажется пауком, широко раскинувшим свои лапки. Или отдельный сосуд кажется больному в виде змеи, а пульсация его — в виде движений этой змеи.

Поиск по сайту: