Гиперестезия

Это расстройство состоит в том, что больной ощущает раздражение гораздо сильнее, чем это имеет место у здорового.

Например если дело идет о тактильной гиперестезии, то на соответ­ствующем участке самое легкое прикосновение, обычно еле воспринимаемое, будет казаться очень сильным. Характерно при этом то, что оно кроме того окрашивается в некоторые побочные тона: к чисто тактильному ощущению примешивается, например, болевой элемент, больной чувствует прикоснове­ние ваткой и одновременно боль. Иногда же вместо боли присоединяется какое-то щекочущее ощущение.

Если дело будет итти о болевой гиперестезии, то больной будет ощущать еле заметный укол как порядочную болт. При сильных степенях этого расстройства больной вскрикивает от самых легких прикосновений острием булавки

Замечу кстати, что для повышения болевой чувствительности есть особое название — гипералгезия — термин, с которым вам часто при­дется встречаться.

Как обстоит дело с термической чувствительностью Возможна ли термическая гиперестезия? Этот вопрос мало выяснен. Факт тот, что не­редко больные реагируют на термическое раздражение необычным образом-от прикосновения «е особенно холодным предметом, например металличе­ским плессиметром, вздрагивают, ежатся, даже вскрикивают и во всяком случае заявляют, что предмет, которым прикоснулись, «страшно холодный», Подобное же явление можно наблюдать и от прикосновения горячим. Остается спорным, идет ли здесь дело действительно о повышении терми­ческой чувствительности в точном смысле этого слова, т. е. о способности различать минимальные разницы температур, недоступные здоровому восприятию, или же, как думают некоторые, здесь имеется просто окра­шивание термического впечатления болевым.

Во всяком случае в клинике часто говорят о термической гипере­стезии или просто о термогиперестезии. Само собой разумеется, что как бы ни истолковывать это расстройство, раз оно имеется, — необходимо оха­рактеризовать хотя бы приблизительно его степень и по возможности точно выяснить его распределение.

Механизм происхождения анестезий и гипестезий сравнительно прост и понятен, вследствие разрушения того или другого отдела чувствующих систем часть раздражении не будет доходить до сознания

Детали вопроса — парциальная или диссоциированная анестезия — объясняю гс я анатомическими взаимоотношениями.

Если процесс локализуется там, где проводники всех видов чувстви­тельности лежат в непосредственном соседстве, — больше всего шансов на развитие тотальной анестезии: так, например, бывает при поражении периферических нервов.

Если же процесс гнездится там, где проводники диференцированы, где пути разных видов чувствительности идут порознь, там возможно по­явление парциальной или диссоциированной анестезии. Так именно обстоит дело в спинном мозгу, где тактильная чувствительность проводится зад­ними столбами, а болевая и термическая — боковыми.

Один из нейронов пути болевой и термической чувствительности, как вы знаете, пересекает серое вещество, а в последнем может локали­зироваться процесс при особом страдании спинного мозга, так назы­ваемой сирингомиелии. Поэтому при названной болезни в известных стадиях ее мы наблюдаем нередко поражение болевой и термической чувствительности при сохранности тактильной — диссоциированную ане­стезию.

Гипестезия, неполная утрата чувствительности, объясняется тем, что разрушены не все проводники, а только часть их, и оставшиеся целыми частично доводят до сознания некоторое количество раздражении.

С точки зрения этих объяснений анестезия вполне укладывается в рамки явлений выпадения.

Не так ясно и отчетливо обстоит дело с гиперестезией.

Принято думать, что процессы, не дающие полного разрушения чув­ствующего нейрона, а только его раздражение, могут облегчать прове­дение центростремительных импульсов к мозговой коре. Поэтому обычное в количественном отношении раздражение не будет расходоваться на пути к сознанию, не будет, так сказать, утечки тока по дороге; до сознания дойдет большее количество затраченной на периферии энергии, что будет соответствовать более интенсивному его восприятию в центре.

Сказанным ограничивается все то, что мы можем предложить для объяснения разбираемого явления в виде общего положения.

Дальше начинаются пробелы. Неизвестно, например, каждый ли нейрон может давать явления раздражения или только некоторые. В клинике гиперестезии обычны при поражении периферических нервов; гораздо-реже наблюдаются они при спинальных процессах — за исключением случаев с поражением оболочек; еще реже — при вышележащих про­цессах. Значит ли это, что каждый вышележащий нейрон все меньше и меньше способен давать гиперестезию, или объяснения надо искать в чем-то другом?

Относительно спорных пунктов в вопросе о термической гиперестезии я уже бегло упоминал.

Эти и многие другие вопросы, ждущие еще своего разрешения, хотя и позволяют нам в конце концов считать гиперестезию наиболее чистым симптомом раздражения, но все-таки создают на ней налет некоторой спор­ности и неясности.

Боли.

Боль настолько известна каждому из повседневного опыта» что давать ее определение излишне; да его, и невозможно дать в настоящее время ввиду сложности и неразработанности вопроса.

Боль по преимуществу есть симптом субъективный; однако наряду с субъективной стороной дела имеются кое-какие и объективные элементы в этом явлении. Последние бывают двух типов: это или различные внешние моменты, так или иначе влияющие на боль или ее вызывающие, или же это какие-нибудь побочные симптомы, сопровождающиеся болью.

Сообразно с этим принято боли делить на: 1) произвольные боли и 2) боли, вызываемые каким-нибудь внешним воздействием.

Произвольные боли возникают без всякой видимой причины. Само собой разумеется, что отсутствие причины надо понимать очень условно: причина есть и для произвольных болей, как для всякого вообще явления, но она не поддается учету и во всяком случае не тождественна с обыч­ными в общежитии моментами, знакомыми по личному опыту всякому человеку.

Главный и пока единственный способ изучения произвольных болей — это расспрос пациента. Изложить технику расспроса исчерпывающим обра­зом очень трудно: она в значительной степени связана с искусством врача, с его уменьем выяснять субъективную симптоматологию, которая в невропатологии не менее важна, чем объективная. Но некоторые руководящие указания дать можно.

Так, прежде всего нужно выяснить точную локализацию боли.

Боль может иметь свое определенное, постоянное место, которое остается неизменным на все время болезни, например она может локализо­ваться по ходу седалищного нерва. Иногда это место может меняться в не­больших и притом постоянных пределах. Так„ при мигрени может болеть то правый висок, то левый, или то правая половина головы, то левая; и эти незначительные варианты могут сохраняться: в продолжение десятков лет. В других случаях количество болящих мест может быть поистине беско­нечно: таковы стреляющие боли при спинномозговой сухотке, которые могут в каждом новом приступе иметь новую локализацию, перебирая все участки тела.

Дальше необходимо выяснить характер боли. Это самая трудная часть задачи. Больной, как правило, описывает боль при помощи сравнений, которые, конечно, зависят от его манеры и уменья выражать свод мысли. Крестьянин на все вопросы монотонно повторяет одни и те же характе­ристики — «ломит», «вступает»; интеллигентная истеричка живописует при помощи бесконечного лексикона. Вот почему для невропатолога очень важно изучить манеру своих больных выражаться и со своей стороны пользоваться ею, понимать их с полуслова, — коротко говоря, научиться беседовать с невропатами, так сказать, на их родном языке.

Несмотря на кажущуюся шаткость этого метода, он все-таки часто дает кое-что, а иногда и очень много.

Боли иногда носят невыносимо острый характер с мгновенными усилениями — наподобие того, какое происходит при дотрагивании до ка­риозной полости зуба; таковы боли в лице при сильной невралгии трой­ничного нерва.

Они могут быть подолгу равномерно тупыми, все время, хотя и не особенно сильно, грызущими больного и не дающими ему, что называется, передышки; такими часто бывают боли при воспалении седалищного нерва — ишиасе.

Они могут в отдельных точечных участках пронизывать больного как иглою или обжигать его как упавшей на тело искрой; таковы зна­менитые «стреляющие» боли при сухотке спинного мозга.

Они могут носить жгучий характер, напоминая ощущение от при­косновения к сильно горячему предмету, напоминая ожог; таковы, например, боли при редком страдании — синдроме зрительного бугра.

Этот список можно было бы продолжить еще намного, описывая все более и более мелкие детали и оттенки. Вряд ли это имело бы особый смысл: при описании все это производит мало впечатления, кажется маловажным, неинтересным и плохо запоминается. Но у постели больного я вам советую не пропускать мимо ушей ни одной жалобы пациента, чутко прислуши­ваться к его, порою своеобразным, описаниям, стараться расшифровывать их и усилием воображения живо представлять себе его ощущения.

Это не лёгкая работа, но только так и можно научиться говорить с невропатом, — как я это называю, на его родном языке.

Следующее, что надо изучить, — это течение.

Воли могут появиться почти сразу и держаться затем приблизительно на одном уровне. Они могут развиваться постепенно и постепенно же нара­стать. Например при опухолях головного мозга боли в голове сначала могут появляться одиночными, непродолжительными и нечастыми при­ступами. С течением времени приступы эти делаются все чаще и продолжи­тельнее, а в конце концов сливаются в одну сплошную полосу головной боли, уже больше не покидающей больного.

Наряду с постоянной болью очень часто наблюдается боль в виде при­ступов самой различной продолжительности — от немногих минут до многих часов. И приступы эти иногда могут почти мгновенно возникать и также быстро прекращаться.

Изучение факторов, так или иначе влияющих на течение и возникно­вение боли, изучение, так сказать, вспомогательных причин ее — составляет переход от произвольных болей к следующему типу этого явления.

Для многих болей истинная их причина остается неизвестной, и они все равно по каким-то внутренним законам должны рано или поздно воз­никнуть. Но все-таки можно установить ряд факторов, которые то ускоряют наступление болевого приступа,. то усиливают его, то так пли иначе изме­няют его характер.

Так, совершенно избежать головной боли при мигренях нельзя — юна все равно придет в свое время; но пребывание в накуренной комнате, жара, переутомление, abusus in Baccho — могут вызвать внеочередной приступ головной боли — голова заболит не вовремя.

Стреляющие боли при сухотке спинного мозга зависят, вероятно, от каких-то проявлений жизнедеятельности бледной спирохеты, наподо­бие приступов лихорадки при малярии; однако мелкие простуды, охла­ждение в сыром помещении, выпивка и т. п. способствуют проявлению лишний раз «стрельбы у спинносухоточного.

Психические факторы могут сильнейшим образом влиять на боль то ухудшающим, то улучшающим образом. Те же мигрени из припадочной болезни часто превращаются почти в непрерывную мигрень у женщин, вечно расстроенных, озабоченных, имеющих какие-нибудь длительные тяжелые переживания; и, наоборот, боли смягчаются, если больная вследствие изменившихся условий, что называется, «отдохнет душой».

Дальше следуют боли, которые стереотипно возникают под влиянием каких-нибудь очевидных моментов пли даже тех или иных-, врачебных манипуляций.

Так, есть особая болезнь — эритромелалгия, — при которой боли в ногах возникают от двух факторов: согревания и свисания нижних конеч­ностей. Если больной лежит и ноги его не согреты, боли в них нет; но стоит ему свесить ноги с кровати, стать, начать ходить, — и у него возникают жгучие боли — главным образом в ступнях. Тот же результат получается от согревания ног, вследствие чего.эти люди иногда предпочитают ходить босиком по морозу, лишь бы не усиливать своих болей теплой обувью.

В известных стадиях другой болезни — воспаления седалищного нерва — боли в ноге, отсутствующие при покое, возникают всякий раз, когда больной долго походит и устанет, посидит на жестком, неудобном стуле или прозябнет.

В ряде случаев боли возникают тогда, когда их искусственно вызы­вают соответствующими манипуляциями. На первом месте можно поставить боль при надавливании. При воспалении отдельных нервов или при множе­ственном их поражение очень часто надавливание на нервные стволы и на мышцы сопровождается болью — явление, настолько постоянное, что оно сделалось даже одним из клинических симптомов этого страдания.

При воспалении седалищного нерва можно вызвать появление боли следующим приемом: больной лежит спокойно на спине с вытянутыми ногами, врач же берет больную ногу за голень возле щиколотки и подни­мает ее кверху, т. е. сгибает в тазу, не сгибая в колене. Вследствие натя­жения седалищного нерва при этом возникает боль по задней поверхности ноги; явление это ввиду его большого постоянства, получило название «сим­птома Лязега» (Lasegue).

При воспалении позвоночника — спондилите — боль в пораженном уча­стке возникает в том случае, если мы надавим больному на плечи или на темя головы. Механизм явления совершенно понятен: при этом происходит сжимание всех позвонков, в том числе и больных. Ввиду большого посто­янства этого симптома вызывание его сделалось одним из диагностических приемов при определении спондилита.

При невралгиях очень часто можно наблюдать болезненность при нада­вливании на некоторые точки; большей частью это те места, где веточки больного нерва прободают фасции или мышцы, перегибаются через края костных отверстий или лежат близко к кости. Например при невралгии тройничного нерва одной из таких точек является incisura supraorbitalis, через которую перегибается верхняя ветвь этого нерва; надавливание паль цем на эту точку обычно вызывает более или менее живую боль. Эти болез­ненные точки получили свое особое название — «точки Валлэ»; им принято присваивать значение одного из симптомов невралгии.

Боль иногда сопровождается различными побочными симптомами. Последние хотя и не вытекают непосредственно из самого факта боли и не являются ее непременным следствием, однако механизм их, вероятно, близко соприкасается с механизмом боли. Поэтому такие симптомы, где они есть, могут с известным правом приобретать характер объективных признаков боли, что иногда имеет немаловажное значение в судебно-медицинской практике.

Так, в сильно болящих местах иногда развиваются вазомоторные расстройства — покраснение, легкая отечность. Иногда приступ болей сопутствуется секреторными расстройствами: при невралгиях тройничного нерва, например, нередко бывает сильное слезотечение или усиленное выде­ление носовой слизи.

Рефлексы под влиянием длительных болей могут изменять свой ха­рактер: так, например продолжительные боли в ноге иногда дают заметное повышение сухожильных рефлексов в ней.

При сильных болях наблюдается еще одно явление, называемое иррадищией боли. Оно состоит в том, что боль, первоначально занимающая район какого-нибудь пораженного нерва, переходит в дальнейшем на соседние области, снабжаемые здоровым нервом. Например не особенно редко при невралгии тройничного нерва появляется боль и в области заты­лочного нерва. Механизм иррадиации, по-видимому, надо представлять себе в следующем виде: всякое болевое раздражение, идущее с периферии, передается па соответствующие центральные образования, чем и обусло­вливается правильная локализация боли. Но при большой интенсивности и продолжительности боли приходят в состояние возбуждения и соседние образования, чему способствует наличность анатомических связей. А цен­тральные чувствующие аппараты свое раздражение проецируют на пери­ферию, в соответствующий участок, который вследствие этого также войдет в категорию мест, ощущающих боль.

Боль, так же как и гиперестезия, является наиболее типичным симпто­мом раздражения. Взгляд на нее как па один из возможных признаков выпадения, о чем я уже бегло упоминал, больше оригинален, чем убеди­телен. Вероятно раздражение относится главным образом к проводящим путям болевой чувствительности. Спорным остается вопрос, может ли ирри­тация других путей, например путей термической или тактильной чувстви­тельности, давить боль.

Поиск по сайту: