Картина паралича

Мы разобрали с вами основные типы параличей в их клинических про­явлениях. Для того чтобы вам можно было легче усвоить все эти новые по­днятия, я старался быть кратким и опускал в своем изложении некоторые, порою важные, подробности.

Позвольте теперь восполнить эти пробелы; они касаются нескольких пунктов.

Во-первых, я возвращусь к вопросу о распределении церебральных параличей.

Вы уже слышали, что для них характерно половинное распределение по продольной оси тела. Это верно, но это не все. Изучая субъектов с поло­винным параличом, гемиплегиков, можно заметить, что и в пределах пара­лизованной половины тела имеется довольно ясно выраженное и типичное распределение паралича: у них в громадном большинстве случаев одни мышцы оказываются больше ослабленными, другие меньше.

Эти подробности изучены двумя невропатологами — Вернике (Wernicke) и Mанном (Mann); поэтому иногда гемиплегический тип распределе­ния паралича называют типом Вернике-Манна. Каковы подробности этого типа?

На ноге больше всего оказываются ослабленными мышцы, произво­дящие: 1) тыльное сгибание стопы, 2) сгибание в колене и 3) сгибание бедра.

Вследствие такого распределения стопа гемиплегика отвисает книзу: более уцелевшая группа подошвенного сгибания (икра) берет перевес над более ослабленной перонеальной группой (о чем подробнее я буду гово­рить, когда речь зайдет о так называемых контрактурах) и перетягивает стопу. Нижний отрезок ноги оказывается удлиненным до максимума на счет такой позы стопы.

В колене гемиплегик плохо сгибает ногу; мощный разгибатель — m. ex­tensor cruris quadriceps — все время берет перевес своим тонусом и держит всю ногу выпрямленной, т. е. опять-таки удлиненной до максимума.

Вследствие такого соотношения между более парализованными агонистами и менее парализованными антагонистами вся нога гемиплегика оказывается удлиненной до максимума, а основной причиной этого явля­ется большее ослабление мышц, производящих противоположное движе­ние, т. е. укорачивающих ногу.

Отсюда окончательная формула, не строго точная, по удобная своей краткостью: в ноге гемиплегика преимущественно поражены укоротители конечности.

На руке имеются противоположные соотношения.. Здесь разгибание пальцев, кисти и локтя оказывается пораженным сильнее всего; кроме того также ослаблена супинация предплечья и рота­ция плеча кнаружи.

В результате, под влиянием более уцелевших антагонистов, у гемипле­гика пальцы руки и кисть согнуты, предплечье также согнуто в локте, вся рука пронирована. Конечность в общем находится в укороченном положе­нии вследствие того, как говорит окончательная формула, что в руке геми­плегика поражены преимущественно удлинители конечности.

Чтобы покончить с церебральными параличами, нужно упомянуть еще о так называемых кортикальных параличах.

Процесс может локализироваться в коре двигательной зоны. Вы знаете, что протяжение этой зоны довольно велико, и болезненный очаг может разрушить поэтому не всю ее, а только отдельные части. Но эти части есть то, что называется двигательными центрами, — группы клеток, дающих центральные нейроны руке, ноге, туловищу, языку и т. д:

Разрушение двигательных центров дает поэтому паралич или одной только руки, или ноги, лица с языком и т. п.

Такие параличи называются моноплегиями — monoplegia brachialis, cruralis и т. д.

Нет надобности доказывать лишний раз, что эти параличи будут носить характер центральных и что распределение в них будет такое же, как при гемиплегии.

Следовательно, для кортикальных параличей характерно распределе­ние в виде моноплегий.

Вторым пунктом, требующим некоторых дополнений, являются про­цессы в мозговом стволе.

Я сказал, что гемиплегия свойственна локализации болезненного про­цесса выше перекреста пирамид. В дальнейшем все изложение велось таким образом, как будто бы понятие «выше перекреста пирамид» совпадает с понятием «в мозговом полушарии».

В действительности это не так: помимо мозговых полушарий гемиплегию могут дать и процессы в мозговом стволе. В этом последнем случае гемиплегия, сохраняя свой обычный тип распределения паралича, получает однако нередко некоторые дополнительные симптомы.

Вся совокупность относящихся сюда явлений, несмотря на их разнооб­разие, представляет однако нечто типичное для болезней мозгового ствола, представляет особый тип так называемых альтернирующих гемиплегий.

Так, например, процесс в ножке мозга может повредить пирамиду и дать гемиплегию на противоположной стороне. Но так как ножку мозга прони­зывает глазодвигательный нерв, n. oculomotorius, то и он может быть задет болезненным очагом: в результате получится картина паралича глазодви­гательного нерва на одноименной стороне.

Такое сочетание симптомов — паралич глазодвигательного нерва на одной стороне и гемиплегия на противоположной — составляет особый син­дром «верхнего альтернирующего паралича» — hemiplegia alternans cum nervo oculomotorio, характерный для очагов в ножке мозга (тип Weber-Gubler) (рис. 3).

Очаг может повредить пирамиду в нижней половине Варолиева моста и дать гемиплегию на противоположной стороне; при этом может быть задет и корешок отводящего нерва, отчего разовьется паралич названного нерва на одноименной стороне.

В конечном счете получится так называемая hemiplegia alternans cum nervo abducenti (тип Foyille): паралич отводящего нерва на стороне очага и гемиплегия на противоположной.

Еще ниже, в самых каудальных отделах Варолиева моста, очаг может повредить лицевой нерв и пирамиду, в результате чего получится новый син­дром — hemiplegia alternans cum nervo faciali (тип Millard-Gubler): паралич лицевого нерва на стороне очага и гемиплегия на противоположной.

В нижних отделах продолговатого мозга возможно поражение подъ­язычного нерва и пирамиды. В результате возникает еще один тип альтернирующего паралича — hemiplegia alternang.cum nervo hypoglosso (тип Rvilliod-Гууковский): паралич подъязычного нерва на стороне очага и гемпплегия на противоположной.

Дальше я хотел бы указать вам еще на два типа распределения парали­чей, встречающиеся в неврологической практике.

Иногда вы увидите больного со слабостью всех четырех конечностей, причем паралич носит все черты периферического. Точное изучение распре­деления паралича покажет следующие особенности. В руках будут осла­блены преимущественно движения в плечевом суставе; движения в локте будут расстроены очень незначительно, а движения кисти и пальцев, в известный по крайней мере период болезни, — будут совершенно нор­мальны.

Таким образом в схеме паралич поразит центральныв отделы руки и не затронет отделов периферических; иначе еще можно формулировать это так: в руке имеется преимущественное, поражение мышц плечевого пояса.

Рис. 3. Капсулярный и стволовые очаги.

В ноге соотношения будут такие же: в тазобедренном суставе движения окажутся больше всего ослабленными, в коленном очень мало, в стопе нормальны. Паралич будет, следовательно, выражен больше всего в цен­тральных отделах конечности, ослабевая по направлению к периферии. Схематизируя все это, можно будет говорить о преимущественном поражении мышц тазового пояса.

Такое преимущественное поражение поясов конечностей, отчего ослабленными оказываются главным образом их центральные отделы составляет также один из типов распределения паралича; он наблюдается, например, при особой болезни, называемой мышечной сухоткой.

Диаметрально противоположные соотношения имеются при другом типе, когда паралич поражает периферические отделы конечностей, оста­вляя совершенно незатронутыми отделы центральные.

Такое распределение параличей довольно часто наблюдается в нервной клинике. Оно наблюдается, например, при так называемом полиневрите, множественном воспалении.нервных стволов, где даже получило особое название — периферического типа, параличей, — и при некоторых других страданиях периферического двигательного нейрона.

Еще одно дополнение, которое я хочу сделать, касается теоретических вопросов — вопросов об анатомии и физиологии путей произвольных движений. Вы слышали в одной из первых лекций, когда я излагал строение кортико-мускулярного пути, что к клетке периферического двигательного ней­рона подходит от коры отросток центрального нейрона. Согласно этому описанию к периферическому нейрону из мозговой коры идет один единственный привод — пирамидный путь. И привод этот кроме того, так сказать, одноэтажный — он состоит из одного нейрона у представляет одну нервную клетку, тянущуюся прямо из головного мозга в спинной. Отсюда возникли выражения, когда речь заходит о пирамидном пути, — «непрерывный», «прямой» двигательный путь.

Наряду с таким представлением о строении пути произвольных дви­жений существует уже довольно много времени учение о так называемых экстрапирамидных путях, называемых еще прерывистыми и непрямыми путями.

Согласно этому учению к клетке периферического двигательного ней­рона подходит не один привод от коры в виде пирамидного пути, а наряду с последним существуют еще и другие. В противоположность пи­рамидному пути эти приводы не «одноэтажны», а», так сказать, «много­этажны», они состоят не из одного нейрона, а из нескольких (от 3 до 6); нейроны эти расположены один над другим, и между ними существует такой же контакт, как, например, между пирамидным путем и периферическим двигательным нейроном. Само собой разумеется, что периферический нейрон в этом «новом» учении играет ту же роль, что и в «старом»: он является последним звеном в пути двигательных импульсов. Разногласие касается только вышеле­жащей части.

Учение об экстрапирамидных путях часто называют «новым», часто говорят, что оно создалось «за последние годы». Это неверно. Оно существует уже несколько десятков лет, но, как это нередко бывает в истории науки, оно лежало почти все время мертвым капиталом в арсенале различных тео­ретических построений, которыми так богата наша специальность. Но дей­ствительно за последние годы намечается стремление пустить этот мертвый капитал в клинический оборот. Теперь уже нередко приходится читать ра­боты, где авторы говорят об «экстрапирамидных симптомах», «экстрапирамидных синдромах», о «болезнях экстрапирамидных систем» и т. п.

Такое явление обязывает вас ближе ознакомиться с этими анатомиче­скими системами. Знание вопроса об экстрапирамидных путях, бывшее еще недавно уделом только специалистов-невропатологов, должно теперь сделаться обязательным для студента-медика.

Позвольте поэтому прежде всего изложить фактический материал со данному вопросу.

Экстрапирамидных систем, более или менее прочно установленных, в настоящее время насчитывают три.

1. Экстрапирамидный путь через Монаковский пучок. Считается, что он состоит из четырех нейронов: одного перифериче­ского и трех центральных.

Первый центральный нейрон начинается, как и пирамидный путь, в коре двигательной зоны и подобно ему идет через внут­реннюю капсулу.

Оканчивается он возле вент­ральных ядер зрительного бугра.

Второй центральный нейрон начинается в вентральных яд­рах зрительного бугра, идёт в ножку мозга своей стороны и оканчивается в красном ядре.

Третий центральный нейрон начинается в красном ядре. Отростки клеток этого ядра сей­час же перекрещиваются между собою, подобно тому как это происходит с пирамидами внизу продолговатого мозга (этот пере­крест называется Форелевским).

В результате такого перекреста волокна из левого красного ядра переходят в правую мозговую ножку, и наоборот.

Рис. 4. Экстрапирамидный путь через красное ядро.

В дальнейшем эти перекрещенные пучки спускаются через Варолиев мост и продолговатый мозг в боковые столбы спинного мозга вплоть до самых нижних отделов последнего. Идут они в спинном мозгу впереди перекрещенной пирамиды, прилегая к ней.

Концевые разветвления волокон этого пучка входят в контакт с клет­ками передних рогов спинного мозга, так же как это имеет место для пира­мидного пути. Этот третий нейрон известен в анатомии нервной системы под назва­нием fasciculas rubro-spinalis или Монаковского пучка.

Четвертый нейрон — периферический (рис. 4).

2. Экстрапирамидный путь через переднее двухолмие. Он так же, как и предыдущий, состоит из четырех нейронов — одного перифе­рического и трех централь­ных.

Первый центральный нейрон берет начало также в коре дви­гательной зоны, спускается через внутреннюю капсулу в ножку. мозга и оканчивается в переднем двухолмии.

Второй нейрон берет начало в переднем двухолмии, перекре­щивается с соответствующим пучком противоположной сто­роны (этот перекрест называется Мейнертовским) и вдоль средней линии мозгового ствола спуска­ется до нижних его отделов — до продолговатого мозга.

В продолговатом мозгу он оканчивается в серых массах сетевидного вещества.

Третий нейрон берет начало в этих серых массах substantiae reticulans и спускается в перед­них столбах спинного мозга — по наружной и внутренней их периферии — до клеток передних рогов.

Четвертый нейрон — периферический (рис. 5).

Связь всех этих нейронов между собою обычная — посредством контакта.

3. Экстрапирамидный путь через мозжечок. Он состоит из шести нейронов — одного периферического и пяти центральных.

Первый центральный нейрон берет начало в двух участках мозговой коры — в двигательной зоне и в лобных долях. Оба эти пучка идут через внутреннюю капсулу, а дальше через ножку мозга в Варолиев мост. Окан­чиваются они в серых массах Варолиева моста на той же стороне.

Рис. 5. Экстрапирамидный путь через переднее двухолмие.

Второй нейрон начинается в этих серых массах, переходит через сред­нюю линию (образует перекрест) и.в составе так называемой средней ножки.мозжечка (crus cerebelli ad pontem Varolii) идет в мозжечок, где оканчива­ется в коре и в flocculus главным образом на стороне, противоположной тому мозговому полушарию, откуда вышел первый нейрон.

Третий нейрон,весь лежит в пределах мозжечка. Он начинается в коре и в flocculus, а оканчивается в nucleus dentatus — все это в пределах одного и того же полушария.

Четвертый нейрон начи­нается в nucleus dentatus и через верхнюю мозжечковую ножку идет к красному ядру противоположной стороны, совершая таким образом вто­рой перекрест.

Пятый нейрон — это уже известный пучок Монакова. Так как он делает так назы­ваемый перекрест Фореля, то вся система в целом в преде­лах пятого нейрона совершает третий перекрест.

В результате этих трех перекрестов двигательный импульс, пробегающий по этой системе, совершает пол­ный винтовой оборот по длинной оси центральной нервной системы и в конечном счете иннервирует противоположную сторону. Шестой нейрон — периферический (рис, 6).

В то время как сведения наши о прямом кортико-мускулярном пути — в анатомической их части — представляют прочно сложившуюся систему, в учении об экстрапирамидных путях имеется много пробелов, и досто­верность отдельных частей его далеко не одинакова. Одни звенья этих сложных и запутанных путей установлены вполне точно и даже изучены сравнительно-анатомически (как, например, пучок Монакова), другие представляют образования наполовину гипотетические.

Соединение этих звеньев в одну цепь различными авторами произво­дится по-разному. Примером может служить экстрапирамидный путь через мозжечок: Левандовский (Lewandowsky) проводит второй нейрон в мозжечок, после чего следует дальнейшая цепь нейронов, обвивающая винтообразно длинную ось мозгового ствола; Бехтерев направляет импульс на отростки мостовых ядер прямо вниз через так называемый отвесный пучок моста в спинной мозг.

Рис. 6. Экстрапирамидный путь через мозжечок.

Соответственно этому отношение невропатологов к различным экстра­пирамидным путям далеко не одинаково: одни готовы считать приведенное выше описание за прочно установленные анатомические факты, другие отно­сятся ко всем этим концепциям с большой сдержанностью.

Непрочности анатомических основ вопроса соответствует и то смутное представление о физиологии экстрапирамидных путей, которым мы сейчас располагаем. Некоторые авторы, склонные приписывать экстрапирамидным путям важное функциональное значение, видят его в выполнении бы­стрых бессознательных движений защитного типа, — например, внезапная остановка на ходу перед препятствием — или в выполнении движений хотя и произвольных, но бессознательных, — как, например, ходьба, бег, играна музыкальных инструментах и т. п.

Мне лично представляется очень вероятным отношение экстрапира­мидных путей к симпатической нервной системе. Есть основания думать, что эти прерывистые пути играют для периферического аппарата симпатиче­ской системы такую же роль, как пирамидный путь для периферического нейрона кортико-мускулярного пути. Более, подробную мотивировку этого мнения вы услышите в очерке строения симпатической системы.

Если непрочно установлены анатомические основания вопроса и смут­ны относящиеся сюда физиологические представления, то патология разби­раемых систем может быть только гадательной.

И действительно, повреждению экстрапирамидных систем приписыва­лись и параличи какого-то типа, промежуточного между центральными и периферическими, и различные насильственные движения, и многое другое.

Если бы вы спросили, как правильнее всего отнестись ко всем этим не вполне установленным и не приведенным в систему данным, то я бы форму­лировал свое мнение так:

Что кроме пирамидного пути существуют еще другие центробежные системы, — это сомнению подлежать не может. Они устанавливаются частью патологоанатомическими наблюдениями, частью опытами над животными. Но относительно функции их точно высказаться в настоящее время очень трудно: здесь возможны только более или менее правдоподобные предположения.

Последнее, на что я хочу обратить ваше внимание, — это вопрос об участии симпатической системы в иннервации поперечно-полосатых мышц.

Самый факт прохождения симпатических волоконец в мышцы был изве­стен сравнительно давно, но раньше думали, что они идут к сосудам, что это волокна вазомоторной природы. И только за последнее десятилетие неожи­данно выяснился их истинный характер благодаря остроумному сочетанию физиологического эксперимента и новейших гистологических методов.

У животных перерезались передние двигательные корешки, вследствие чего периферический двигательный нейрон перерождался вплоть до своего концевого аппарата в мышце, удалялись также и межпозвоночные ганглии, вследствие чего гибли чувствующие волокна. Тогда при исследовании соответствующих мышц можно было видеть наряду с перерождающимися нервными волокнами и их концевыми приборами — целые и неперерожден­ные безмякотные волокна также с концевыми приборами, оканчивающимися под сарколеммой мышечных волокон Смысл этих анатомических картин про­верялся опытом. Когда перерезанные корешки успевали совершенно пере­родиться, пробовали раздражать их электрическим током и не получали ни­какого сокращения. Раздражение же соответствующих симпатических во­локон давало мышечное сокращение очень своеобразного характера Выяс­нилось, между прочим, любопытное явление, что разные мышцы получают различное количество симпатических волокон. tàê, например, диафрагма и межреберные мышцы получают симпатических волокон даже значительно больше, чем соматические мышцы, заведуемые от n. ulnans и п medianus, получают очень мало симпатических волокон, а разгибатели, снабжаемые от radialis, гораздо больше. Довольно много симпатических волокон получают мышцы едины и тазового пояса, т. е. невидимому именно те, которые со­здают вертикальное положение человеческого тела, делают, так сказать, из человека двуногое существо, а не четвероногое.

Делались попытки выяснить физиологическую роль этих волокон. Так, например, думали присвоить им значение в поддержании мышечного тонуса. Но экспериментальная проверка не подтвердила этого предположе­ния: удаление чуть ли не всей симпатической системы на одной стороне не создавало разницы в тонусе мышц на обеих, половинах тела

Есть попытки связать эти волокна с химизмом работающей мышцы. Пока еще определенных результатов получить не удалось.

Один только интересный результат получился из наблюдения над характе­ром сокращения поперечно-полосатых мышц при раздражении симпатических волокон.

Так, у животных разрушался подъязычный нерв, снабжающий мыщцы языка. Когда этот нерв перерождался, то оставались целыми только симпа­тические двигательные волокна, которые идут к мышцам в составе чувствую­щего n. lingualis. Раздражение этого нерва, т. е. раздражение симпатических волокон, давало «своеобразное, медленное, долго длящееся тоническое сокраще­ние парализованной половины языка».

Оказанным исчерпывается то немногое, что известно в настоящее время относительно физиологии этою иннервационного аппарата для поперечно-полосатых мышц.

Значение этих находок последних лет и чрезвычайно важно и вместе с тем чрезвычайно темно. Из них явствует, что так называемые «произволь­ные» мышечные волокна получают одновременно иннервацию из двух источ­ников: цереброспинальной нервной системы, которой по ходячим воззре­ниям приписываются сознательно-произвольные функции, и симпатической, которой тот же источник присваивает непроизвольные функции. Следова­тельно механизм сокращения поперечно-полосатых мышц или, как при­нято говорить, «физиология произвольных движений», не покрывается меха­никой кортико-мускулярного пути: требуется еще какое-то дополнение. И патология движения, которая в ее современном виде является почти ис­ключительно патологией цереброспинальной, или, точнее, соматической двигательной сферы, также очевидно должна быть чем-то дополнена. С этой точки зрения всё учение о физиологии и патологии движения в том виде, как я его изложил в предыдущей лекции, приходится рассматривать в свое­образной исторической перспективе. Эта система постепенно создавалась в течение многих лет и, казалось, покрывала собой действительность. Но на наших глазах появились уже факты, которые не укладываются в ее рам­ки; очевидно эту систему придется скоро перестраивать. Начало перестрой­ки происходит на наших глазах, а конец ее придется увидеть, вероятно, только вам. В этом вопросе мы присутствуем при глубоко интересном явле­нии, живем в переходный момент, когда еще не пришло новое, но уже наме­тился уход старого. Вас не должна смущать та ломка воззрений, которая неизбежно связана с такими периодами в истории науки. В этом случае следует помнить остроумный совет Шарко, который рекомендовал по­ступать с теориями так, как это делается с сорочками: мы пользуемся ими до тех пор, пока они свежи и новы; а когда они сомнутся, мы меняем их.

Поиск по сайту: