Общие заключения

Заканчивая описание сифилиса мозга, я хотел бы сделать несколько сводных замечаний на эту тему.

Сифилис мозга может развиваться в любом возрасте: на одном полюсе стоят младенцы-недоноски, у которых анатомически было доказано присут­ствие спирохет в мозгу, на другом — глубокие старики. Но главная масса случаев все-таки относится к цветущему, так называемому среднему возра­сту. Это соответствует тому общеизвестному факту, что заражение сифили­сом чаще всего происходит в молодости, — в возрасте самого сильного раз­вития половых запросов: люди заражаются сифилисом в молодости и полу­чают lues cerebri в среднем возрасте. Здесь вы опять сталкиваетесь с тем любопытным фактом, который я уже отметил и который состоит в том, что между заражением и заболеванием мозга, как правило, проходит некоторый срок: для поражения этого органа нужен как-будто какой-то странный инкубационный период. Этот период может быть очень различной продол­жительности: в казуистике он колеблется от нескольких недель до несколь­ких десятков лет. Однако такие крайние сроки представляют редкие исклю­чения, для громадного же большинства случаев остается опасным период, начиная с третьего и кончая десятым годом после заражения. Все те сообра­жения, которые в свое время я излагал при описании спинального сифилиса, применимы и к сифилису церебральному: вероятно дело идет о заражении нейротропной разновидностью спирохеты. Роль так называемых предрасполагающих причин — алкоголизма, различных эксцессов, переутомления и т. п. — вероятно такая же, как и при спинальном сифилисе. Не исключена возможность и того, что известное значение могут играть конституциональ­ные моменты: по крайней мере для прогрессивного паралича, одного из поздних производных сифилиса, роль конституции особенно много изучали и даже пытались выделить особую конституцию, предрасполагающую будто бы к этой болезни.

Как сильно распространен сифилис мозга?

Очень трудно ответить на этот вопрос за отсутствием точных цифр, но некоторые авторы утверждают, что около 40% всех случаев нейросифилиса падает на lues cerebri. Абсолютная частота этой формы совершенно не поддается точному учету, но больничный опыт показывает, что гемиплегики-сифилитики составляют, по крайней мере в городах, одну из самых многочисленных категорий больных-хроников.

Таким образом в сифилисе мозга мы имеем частный случай нейросифилиса со всеми теми решенными и нерешенными вопросами, которые по­дробно разбирались мною, когда я говорил о спинальном сифилисе. В част­ности вопрос о терапии нейросифилиса был тогда подробно рассмотрен, и все, что советовалось там, применимо и здесь. Однако же ввиду практиче­ской важности вопроса я предпочитаю лишний раз повториться, но все-таки сказать несколько слов по этому поводу. Основными средствами против сифилиса до сих пор являются ртуть, иод и сальварсан. Последние годы по­явилось довольно много других препаратов мышьяка, а также громадное количество соединений висмута. Всех их хвалят применявшие их авторы, и очень возможно, что со временем какой-нибудь из них вытеснит тепереш­нюю специфическую терапию. Однако же полагать в основу лечения цере­брального сифилиса все эти новинки я вам не советую: это было бы ничем неоправдываемым, риском в верном деле. Ртуть и иод имеют за собой колоссально долгий опыт; сальварсан — небывалый массовый опыт; все они выдержали эти испытания с успехом; ими можно наверняка вылечить больного, если у него еще не наступили вторичные перерождения. Так ли обстоит дело с теми препаратами, о которых я упомянул, мы точно еще не знаем, и опыт сифилидологов нам не может служить указанием. Для сифилидолога неважно, если какие-нибудь кожные изменения про­держатся лишнюю неделю: позднейший прочный успех искупит это. Для нас же дорог каждый день: при малейшем запоздании в действии лечения могут наступить перерождения нервной ткани, и тогда клинически больной на всю жизнь остается неизлечимым инвалидом, хотя бы в бактериологиче­ском смысле он стал вполне стерильным.

Итак, повторяю, лечение церебрального сифилиса надо начинать с иода и ртути; техника здесь такая же, как при специфическом миэлите, и описывать ее подробно еще раз я не буду. Подчеркну только, что здесь раннее применение сальварсана, по-моему, иногда еще рискованнее, чем при спинальном сифилисе, и потому его лучше относить на вторую поло­вину курса лечения.

Когда начинать специфическое лечение? Здесь можно вполне быть ка­тегоричным в ответе: как можно раньше. Не надо дожидаться при ясно наметившемся церебральном процессе ни результатов реакции Вассермана, ни решения многолюдных консилиумов: немедленно надо назначить тера­пию и уже в это время производить детальное изучение больного и ожидать нужных данных анализов. Эта тактика имеет за собой такой богатый исто­рический опыт, что возражать против нее может только тот, кто сам не имеет серьезного личного опыта в ней. Еще одно замечание. Статистика показала, что громадное большинство случаев церебральных очаговых процессов прямо или косвенно связано с сифилисом, и другие виды заболеваний тонут в массе сифилитиков. Поэтому я вам настоятельно советую усвоить на всю вашу врачебную жизнь правило: при мало-мальски спорном случае мозго­вого заболевания назначать пробное специфическое лечение. Процент оши­бок при этом будет незначительный, а «верные попадания» составят громад­ное большинство. Два слова по поводу предсказания. Я говорил уже не раз и теперь еще повторю, что оно самым тесным образом связано с ранним диа­гнозом и ранним началом лечения. Мое личное впечатление, сложившееся за всю мою врачебную деятельность, таково, что если указанные условия удовлетворены, то полный успех лечения составляет правило. И наоборот, там, где я вижу какой-нибудь неуспех, я всегда нахожу, что не было выпол­нено какое-нибудь одно из этих требований или оба они разом.

ОПУХОЛЬ МОЗГА. TUMOK CEREBRI. общие замечания. В большом мозгу могут развиваться но­вообразования почти всех тех видов, которые известны в других органах и тканях. Кроме новообразований в тесном смысле слова сюда же причис­ляют из число клинических соображений так называемые инфекционные гранулемы, т. е. туберкулы и гуммы, а также паразитарные опухоли — эхинококки, цистицерки и т. п. — и наконец кисты.

В дальнейшем изложении я, во-первых, не буду касаться гумм, так как о них уже говорилось при описании сифилиса мозга, а, во-вторых, буду иметь в виду только опухоли полушарий, оставляя те же процессы в моз­жечке и мозговом стволе для отдельных лекций. Клиника мозговых опу­холей — один из самых трудных отделов невропатологии частью оттого, чю она действительно очень сложна и запутана, а частью оттого, что она еще мало изучена и мало разработана. Поэтому подход к ней гораздо сложнее, чем к другим картинам, и тот, кто привык к отчетливым и неслож­ным диагностическим построениям при других болезнях, сразу почувствует эту разницу. Все симптомы при опухолях мозга делят на две группы: 1) обще-мозговые и 2) очаговые, или гнездные. И те и другие уже описывались мною во введении к болезням головного мозга, и подробно говорить о них было бы, пожалуй, лишним. Однако же симптомы общемозговые заслуживают того, чтобы их хоть вкратце перечесть и таким образом освежить в вашей памяти. Дело в том, что хотя каждый из них иногда может встречаться при самых различных мозговых страданиях, но вся сумма их редко когда наблюдается в такой отчетливой и сильно выраженной форме, как при компрессионных процессах и в частности при опухолях мозга. Эти симптомы: 1) головная боль, 2) головокружение, 3) рвота, 4) застойные соски, 5) изменения пульса и дыхания, 6) изменения психики. Я вернусь к ним еще раз, когда суду избирать их патогенез. Гнёздные симптомы я уже вкратце разбирал, и о них мне придется не раз говорить; поэтому касаться их здесь я не буду. Укажу только, что их разделяют на два типа: непосредственно очаговые, или сопредельные, и 2) отдаленные. Один пример лучше всего объяснит, в чем тут разница. Например, опухоль во внутренней капсуле, разрушив ее, может дать гемиплегию, это будет непосредственно очаговый, или сопредель­ный, симптом. Та же опухоль, достигнувши больших размеров, оттеснит все содержимое черепной коробки кзади, придавит мозжечок к затылочной кости и даст мозжечковые явления: это будут отдаленные симптомы. Роли могут поменяться — опухоль мозжечка даст прежде всего мозжечковые рас­стройства, и они будут непосредственно-очаговыми, или сопредельными, симптомами. Затем та же опухоль сдавит, например, ножку мозга и даст гемиплегию, которая на этот раз скажется отдаленным симптомом. Отсюда:. самая главная трудность при топической диагностике опухолей: часто почти невозможно решить, какие признаки относятся к непосредственно-очаговым, а какие — к отдаленным. Дело было бы просто, если бы мы знали, что данные симптомы являются непосредственно-очаговыми: тогда можно было бы без особого труда выбрать такое место, разрушение или раздражение которого может дать эти симптомы, и задача была бы решена. Но, к сожалению, очень часто мы этого сделать не можем, и здесь, повторяю, заключается самая глав­ная трудность в диагностике разбираемого страдания.

А между тем от невропатолога требуется не только выяснить, что опу­холь имеется, но и точно указать, где именно она находится, требуется топический диагноз. Как вы услышите вскоре, основной метод лечения опу­холей заключается в оперативном удалении их, а для этого действительно надо точно определить их локализацию. По смыслу всего того, что вы уже знаете, вы можете заранее догадаться, что клиническая картина опухолей мозга может быть очень разнообразна. Ее ядро должны составлять непосред­ственно очаговые симптомы — симптомы со стороны того участка, который захвачен опухолью; очевидно, что таких картин может быть много, так как новообразование способно развиться в любом месте. В нее могут входить отдаленные симптомы, в которых много причудливого и порою капризного разнообразия, но мало закономерности, они, как я уже говорил несколько-раз, составляют самое больное место в учении о топической диагностике страдания.

Наконец все это разыгрывается на фоне общемозговых симптомов; а этот фон, вместо того чтобы оттенять картину, часто только затемняет ее. Как же при наличности всех этих сложных и запутанных факторов построить клиническую картину опухоли мозга и таким образом разрешить вопрос в ее точном диагнозе, включая и локализацию?

Существуют два пути, по которым идет диагностическая мысль невро­патолога. Один состоит в том, чтобы, решив принципиальный вопрос о на­личности опухоли мозга, проанализировать каждый симптом в отдельности, выяснять его происхождение и затем определять локализацию процесса у данного больного: решать задачу заново в каждом новом случае. Такой метод до сих пор является основным. Таким путем невропатология шла много лет и кое-чего достигла, но за последнее время она начинает сходить с него. Метод решения задачи каждый раз заново так же невыгоден в клинике, как в шахматной игре: опытный шахматист должен уметь отнести каждое свое положение к известному типу задач и должен заранее знать решение данной задачи. В клинике мозговых опухолей этому соответствует зна­ние типичных симптомокомплексов, или синдромов, под которыми протекает опухоль с той или другой локализацией. Установив самый факт наличности опухоли, клиницист должен иметь в своем распоряжении готовые типы клинических картин, под которые можно подвести каждый данный случай.

На путь построения таких готовых трафаретов-синдромов наша специаль­ность только начала становиться. Так как это — дело новое, то, разумеется, здесь не может быть речи о законченных, вполне готовых клинических и диагностических формулах: тогда не о чем было бы много говорить. Но ввиду того, что дело так не обстоит, приходится комбинировать оба метода: и дифференциальный диагноз, и попытки подводить данный случай под на­мечающиеся, хотя и не законченные рубрики. Вы понимаете, что при таких условиях общепатологический анализ будет все-таки играть главную роль: понимание клиники начнется со знания общей патологии. Вот почему трудная задача описания клинических картин при опухолях мозга станет легче, если ей будет предпослано изложение патогенеза отдельных симптомов. Начну поэтому, в отступление от обычного плана, с патогенеза общемозго­вых симптомов. патогенез общемозговых симптомов. 1) Головная боль. Ее механизм не вполне ясен. Вероятно, в конце концов болящим органом является мозговая оболочка, снабжаемая тройничным первом. Источником раздражения может быть: 1) непосредственное давление опу­холи на известный участок ее; так, вероятно, возникают местные боли с ограниченной локализацией; 2) разлитое давление па всю оболочку вслед­ствие мозговой водянки, обычной при опухолях; такого, вероятно, проис­хождения, генерализованная, разлитая головная боль; и 3) раздражение тройничного нерва — отдельные его ветвей или гассерова узла; этим, ве­роятно, объясняются головные боли, напоминающие по типу невралгию-тройничного нерва. Кроме такого грубо механического фактора, как сдавление, не исключена возможность и более тонких механизмов у как, например, токсическое раздражение тех же органов продуктами обмена опухоли.

2) .Головокружение также, по-видимому, бывает разного происхождения. Во-первых, его может давать, как вы уже знаете, диплопия, очень частая при опухолях. Во-вторых, его могут давать процессы в мозжечке, даже если опухоль не локализуется в нем: сдавление его водянкой и отек — это те два механизма, которые могут объяснить расстройство его функции. Кроме того существует еще один механизм, доказанный анатомически, но мало попу­лярный даже среди специалистов. Он получил особое название: по аналогии с застойным соском его предложено называть застойным лабиринтом. Подобно тому как в сетчатке от тех или других причин возникает отек, те же явления и, вероятно, от тех же причин могут развиться и в лабиринте. А поражение этого органа, как показывает пример чистых лабиринтитов, дает головокружение самых разнообразных типов.

3) Рвота. Механизм ее остается мало выясненным. Можно думать, что ее создает раздражение водянкой продолговатого мозга и в частности блуждающего нерва. Есть предположения, что она связана с застойным ла­биринтом, так как простые лабиринтиты очень часто дают рвоту. При последнем допущении конечный механизм все-таки неясен потому, что неиз­вестно, как возникает рвота при лабиринтитах.

4) Застойный сосок. Этот симптом, рано или поздно наступающий в громадном большинстве случаев мозговой опухоли, вызвал много попы­ток для своего объяснения. Одни думают, что дело идет о токсическом вос­палении сетчатки, отравляемой продуктами обмена опухоли. Другие на первый план выставляют отек ее, причем для последнего в свою очередь выискивают много разных механизмов: здесь фигурирует и. застой в v. ophthalmica и v. centralis retinae, и переполнение спинномозговой жидкостью влагалища зрительного нерва, полость которого сообщается с субарахно­идальным пространством, и сдавление нерва расширенным желудочком, и сдавление пещеристой пазухи, и многое другое.

5) Изменения дыхания и пульса, вероятно, вызываются тем же сдавливаю­щим действием водянки на продолговатый мозг и на ядра блуждающего нерва.

6) Изменения психики связаны с расстройством кровообращения в мозговой коре: застоем и отеком в ней, прямым сдавлением ее и, может быть, токсическими влияниями.

Механизм очаговых симптомов не требует очень подробного разбора, так как с теми знаниями, какие вы уже имеете, вы сами легко его себе пред­оставите. Участок мозга, занятый опухолью, дает соответствующие симптомы оттого, что он подвергается воздействию новообразования. Анатомическим конечным результатом такого воздействия бывает гибель нервной ткани, а клиническим — стойкие явления выпадения. Но этому конечному резуль­тату предшествует более или менее долгий период явлений или раздражения, например судороги, парестезии, или неполного выпадения — парезы, гипестезии.

После всего сказанного будет легче перейти к попытке набросать кар­тину самых частых синдромов, под которыми протекают опухоли в разных участках полушарий.

Поиск по сайту: