ПАТОЛОГИЯ РЕФЛЕКСОВ

Патологию рефлексов лучше всего разбирать на рефлексах сухожиль­ных, как наиболее полно изученных.

Вы знаете из всего предыдущего, что конечный момент всякого сухо­жильного рефлекса — то или другое мышечное сокращение — зависит от двух факторов: 1) от протекания возбуждения с известной силой по рефлекторной дуге и 2) от торможения этого процесса пирамидным путем, прикасающимся к рефлекторной дуге.

Эти два процесса до известной степени находятся между собою в анта­гонизме. рефлекторная дуга под влиянием непрерывно идущих чувствую­щих раздражении стремится дать максимум рефлекторной деятельности, пирамидный же путь стремится до максимума затормозить эту деятель­ность. То или иное состояние сухожильного рефлекса является результа­том соотношения сил этих двух механизмов в каждый данный момент. А это соотношение сил неустойчиво. Уже чисто теоретически вы можете предста­вить себе такое положение, когда возбуждение в рефлекторной дуге уси­лится, а в тормозящей пирамиде останется без перемены. Нетрудно сделать вывод, что сухожильные рефлексы при этом повысятся.

Тормоз может совсем уничтожиться, — например какой-нибудь про­цесс разрушит пирамиду. Рефлекторная дуга окажется вполне самостоя­тельной и даст максимальное повышение сухожильных рефлексов.

Можно представить себе, наоборот, усиление тормозящей работы пира­мидного пути и в результате этого — заторможение сухожильных рефлексов, их понижение.

Рассмотрим по порядку, насколько эти теоретические возможности осуществляются на практике, и начнем с рефлекторной дуги.

Приводящей ее половине, чувствующему периферическому нейрону, принадлежит инициатива в рефлекторном процессе. По ней пробегает воз­буждение, которое потом должно превратиться в двигательный импульс, и начинается оно на периферии, в сухожилии.

Вы уже знакомы с теми приемами анализа, при помощи которых раз­бираются последствия перерыва двигательного или чувствующего пути. Попробуйте применить эти приемы и здесь. Представьте, что в чувствующем пути где-нибудь между его концевым прибором и межпозвоночным ган­глием произошел перерыв. Это соответствует повреждению периферического нерва, так называемому невриту. В этом случае раздражение на периферии возникнет, но по рефлекторной дуге не пойдет из-за этого перерыва. Сухо­жильные рефлексы, будут отсутствовать. Действительно, при невритах, как вы узнаете из частной патологии нервной системы, сухожильные ре­флексы отсутствуют. Теперь вам будет понятна одна из причин этого отсутствия, а о другой вы скоро услышите.

Можно представить себе повреждение приводящей половины рефлек­торной дуги еще ближе к спинному мозгу — между ним и спинальным ган­глием. Этот участок есть задний корешок, и, стало быть, мы предполагаем разрушение заднего корешка. Нетрудно понять, что результат будет тот же, что и в предыдущем случае периферическое раздражение дойдет до места перерыва, по дальше пойти не сможет. Рефлекторный процесс не сможет осуществиться, и сухожильные рефлексы будут отсутствовать. Такой болезненный процесс, который локализуется в задних корешках, действительно существует: это так называемая сухотка спинного мозга (tabes dorsalis). Одним из важнейших симптомов этой болезни является отсутствие сухожильных рефлексов.

Дальше идет отводящая половина рефлекторной дуги — перифери­ческий двигательный нейрон. Последствия перерыва этого органа нервной системы вы уже один раз разбирали, когда речь шла о параличах. Но тогда ваша точка зрения была другая: тогда вы интересовались, как отразится такой перерыв на произвольном движении.

Вы помните, что при этом условии произвольное движение становится невозможным, так как путь к мышце прерван. Но этот же путь проводит наряду с импульсом произвольного движения также и импульс рефлектор­ного движения. Следовательно при перерыве периферического двигатель­ного нейрона сухожильные рефлексы отсутствуют.

Теперь, я думаю, вы яснее поймете, откуда берется тот закон, о кото­ром я в свое время вам говорил: при периферических параличах сухожиль­ные рефлексы отсутствуют.

Мне кажется, нет надобности особенно подробно разбирать в этом смысле разные участки периферического двигательного нейрона. Очевидно, что результат будет один и тот же, окажется ли разрушенной двигательная клетка или ее отросток.

Пожалуй, скажу вам, что повреждение клетки — это есть так назы­ваемый полиомиэлит, а повреждение отростка — неврит; обе болезни про­текают с потерей сухожильных рефлексов.

Кстати о последней болезни — неврите. Я уже говорил вам, что од­ной из причин потери сухожильных рефлексов при ней является поврежде­ние чувствующей половины рефлекторной дуги. Теперь вы слышите, что тот же симптом приписывается двигательной половине. Действительно, неврит принадлежит к таким болезням, при которых повреждаются обе половины рефлекторной дуги и обе они участвуют в исчезании рефлексов.

Небольшая оговорка. До сих пор я все время говорил об исчезании рефлексов. Разумеется, здесь имелась в виду крайняя степень процесса, до которой дело не всегда доходит. Между нормальным рефлексом и полной утратой его существует ряд промежуточных степеней, и клиническая кар-. тина может остановиться на любой из них: рефлексы могут не совсем исчезнуть, но быть пониженными. Важно при этом только одно, а именно уклол в сторону понижения их.

До сих пор мы говорили о том, как влияет на характер сухожильных рефлексов разрушение разных отделов рефлекторной дуги. Речь, следова­тельно, шла о явлениях выпадения со стороны этого органа. Выяснилось, что этим явлениям выпадения соответствует исчезание сухожильных ре­флексов.

Могут ли быть в рефлекторной дуге процессы раздражения и если — да, то как они отражаются на сухожильных рефлексах?

Такие процессы несомненно существуют, хотя роль их гораздо более ограничена.

Например при той же сухотке спинного мозга задние корешки раз­рушаются не сразу, вследствие чего и явления выпадения наступают не сразу. В начале болезни патологический процесс раздражает задние ко­решки и облегчает прохождение рефлекторного процесса, и потому в пер­вых стадиях сухотки нередко можно наблюдать повышение сухожильных рефлексов. С течением времени раздражение сменится разрушением, и повышенные рефлексы исчезнут совсем.

При невритах иногда процесс в нервных стволах носит не столько деструктивный, сколько ирритативный характер, и оттого изредка при этом страдании можно наблюдать повышение сухожильных рефлексов вместо понижения или исчезания.

Боли — длительные, но не особенно тяжелые, не переходящие в смысле интенсивности известной границы — как бы проторяют рефлекторную дугу и облегчают прохождение рефлекторного возбуждения. Поэтому в участке тела, который долго и назойливо болит, можно видеть иногда повы­шение сухожильных рефлексов.

Мы рассмотрели, как отражаются на сухожильных рефлексах два основных типа процессов в рефлекторной дуге — явления выпадения и явления раздражения.

Но рефлекторная дуга — это только одна половина того механизма, в котором создается рефлекс. Кроме нее есть другая половина — пирамид­ный путь.

Как отражается на сухожильных рефлексах то или иное состояние этой другой половины?

Вы уже слышали несколько раз, что функция пирамидного пути по отношению к рефлекторным процессам тормозящая: пирамида все время тормозит работу рефлекторной дуги.

Это торможение может ослабевать и даже вовсе прекращаться, могут иметь место явления выпадения в пирамиде; оно может усилиться, дело может итти о явлениях раздражения.

В первом случае, теоретически, освобожденные от тормоза рефлексы должны проявиться с особенной силой, должны повыситься; во втором — они должны затормозиться вплоть до уничтожения.

Насколько оправдываются на практике эти теоретические сообра­жения?

И в клинике и в лаборатории этот вопрос бесконечное число раз под­вергался проверке.

Из клинических фактов особенно доказательны такие случаи, где вследствие какого-нибудь болезненного процесса — кровоизлияния или размягчения — в пределах одного полушария головного мозга разруша­ется одна пирамида.

Тогда, соответственно ходу пирамидного пути, на противоположной стороне: 1) сухожильные рефлексы оказываются резко повышенными, и 2) появляются известные уже вам патологические рефлексы.

Так как все заинтересованные в этом явлении анатомические системы построены симметрично, то такие случаи могут быть приравнены к экспе­рименту, в котором кроме того здоровая сторона играет роль контрольного опыта.

Вывод, который мы должны сделать из огромного числа таких случаев тот, что: 1) пирамидный путь действительно тормозит сухожильные рефле­ксы, 2) с разрушением его эти рефлексы, освободившись от тормоза, повышаются и 3) вследствие того же выпадения тормозящих влияний у человека каким-то невыясненным путем возникают новые рефлексы, но­сящие название «патологических».

Разрушение пирамид может быть и двусторонним — например при поперечном поражении спинного мозга вследствие его воспаления, миэлита. Тогда мы видим с обеих сторон тоже повышение сухожильных ре­флексов и появление патологических рефлексов.

Такие случаи также очень часты в нервной клинике, и они опять-таки подтверждают те выводы, которые я только что сделал перед вами.

Экспериментально пирамиды очень многими исследователями повре­ждались в самых различных местах, — начиная от коры и до нижних от­делов спинного мозга, — и в общем с одним и тем же конечным резуль­татом — повышением сухожильных рефлексов.

Таким образом и данные клиники и данные эксперимента представляют функциональную роль пирамид в одном и том же свете — как роль тормоза рефлекторной дуги. Равным образом оба эти метода изучения одинаково рисуют явления выпадения со стороны пирамидного пути — в виде повы­шения сухожильных и появления патологических рефлексов.

Сложнее обстоит дело с процессами раздражения в пирамидном пути. Клинически уже давно был известен тот факт, что иногда поперечные по­вреждения спинного мозга, несмотря на разрушение обеих пирамид, про­текают с понижением или отсутствием сухожильных рефлексов. Делались различные попытки объяснить этот факт, пользуясь клиническим методом. То обращалось внимание на то, насколько был полон перерыв спинного мозга, и выставлялось положение, что потеря сухожильных рефлексов на­блюдается только при полных перерывах проводимости в спинном мозгу; то пытались выяснить роль характера болезни и выставляли положение, что такая арефлексия наблюдается при компрессионных процессах в спин­ном мозгу.

Бастиан (Bastian) же сделал попытку связать разбираемое явление с локализацией процесса и выставил положение, получившее название «закона Бастиана», что потеря сухожильных рефлексов наблюдается при высоких поражениях спинного мозга — в верхнегрудном и шейном отделах.

Каждая из этих формул заключает в себе известную долю фактической правильности, но особенно повезло «закону Бастиана». Он вызвал громад­ное количество работ — клинических и экспериментальных. Распутать вопрос наблюдениями из патологии человека не удалось: клинические факты оказались слишком сложными для этого. Но экспериментальным путем после многих блужданий удалось найти руководящую нить для правильного объ­яснения. Она заключается в характере основного болезненного процесса.

Перерезка спинного мозга лягушки, сделанная острым ножом, давала в опытах Ланггендорфа (Laniyendorf) повышение сухожильных рефле­ксов, а перерезка, сделанная тупым ножом, — угасание их.

Результат этих опытов можно объяснить только одним способом: при перерезке тупым ножом производилось раздражение какой-то системы, которая тормозит сухожильные рефлексы. Вследствие раздражения система эта начинала усиленно функционировать и посылала вниз по спинному мозгу тормозящие импульсы такой мощности, что рефлексы совершенно угасали. Наоборот, быстрая перерезка острым инструментом только выключала эту систему, и тогда рефлексы повышались.

Вы уже знаете такую систему, выключение которой в клинике повы­шает сухожильные рефлексы, это пирамидный путь. Очевидно, в этих опы­тах дело шло о явлениях раздражения в пирамидном пути и как результате эюго — угасании сухожильных рефлексов.

Такие опыты повторялись и подтверждались и другими авторами, на­пример Герценом. Им же произведено другое видоизменение опыта. Он перерезал спинной мозг лягушки и убедился, что рефлексы повышались. Затем на разрез спинного мозга Клался кусочек поваренной соли. После этого рефлексы исчезали.

Эта разница в результатах выключения и раздражения каких-то проводящих путей особенно рельефно выступает на вид в чрезвычайно красивых опытах Лапинского. Этот автор делал у собаки высокую перерезку спин­ного мозга, в результате чего, вопреки закону Бастиана, наступало повышение сухожильных рефлексов.

Затем через несколько дней культя нижнего отрезка спинного мозга травматизировалась — сдавливалась корнцангом После этого сухожиль­ные рефлексы исчезали.

Еще немного спустя производился новый опыт: спинной мозг снова перерезался, но уже ниже травматизированной культи. После этого исчез­нувшие рефлексы опять появились.

После всего сказанного мною толкование этих опытов не может вы­звать сомнения. Осторожная перерезка спинного мозга только выключала пирамиды, отчего рефлексы повышались.

Сжимание культи раздражало пирамиду, заставляло ее усиленно функ­ционировать, усиленно тормозить рефлекторную дугу, отчего рефлексы исчезали.

Новая перерезка отделяла поврежденный участок мозга, служивший источником раздражения; раздражение пирамид отпадало, и в результате рефлексы опять появлялись.

С точки зрения этих опытов становится понятным и тот клинический факт, что компрессионные процессы в спинном мозгу, особенно богатые ирритативными моментами, по-видимому, чаще других дают утрату сухо­жильных рефлексов.

Не совсем ясно обстоит дело с вопросом о роли уровня повреждения, на которую обратил внимание Бастиан. Если принять то толкование, которое я только что перед вами излагал, то получится некоторое проти­воречие: непонятно, почему, раздражение высоких уровней пирамиды дает больше тормозящего эффекта, чем уровней нижележащих.

Для объяснения этого была предложена такого рода гипотеза, что каж­дый сегмент спинного мозга тормозит все нижележащие. Поэтому при более высоких процессах суммируется большее число тормозящих сегментов, отчего эффект торможения более значителен.

В этой гипотезе слабыми местами являются: 1) отсутствие анатомического обоснования и 2) соответственно этому невозможность построить модель разбираемого явления тогда как последнее легко сделать, оставаясь на точке зрения того толкования, которое я вам предложил.

Да и вообще вся эта попытка является бесполезным ухищрением так как самый факт влияния высоты спинального процесса на состояние су­хожильных рефлексов далеко не бесспорен.

То понимание взаимных отношений между пирамидой и рефлекторной дугой, которое я вам излагал, является наиболее общепринятым и распро­страненным взглядом. Вероятнее всего, она заключает в себе большую часть истины в разбираемом вопросе, что, впрочем, не исключает возможности внесения некоторых мелких поправок или, точнее, дополнений.

Такие дополнения и делались. Так, наряду с влиянием пирамид некоторые исследователи хотят приписать известную роль еще и экстра­пирамидным путям. Но что это за роль, — остается неясным и спорным.

Другие, признавая правильным все это построение, дополняют его таким образом, что допускают существование наряду с тормозящими импуль­сами, идущими сверху, еще наличность импульсов противоположного ха­рактера — возбуждающих рефлекторную дугу.

Анатомической подкладкой таких импульсов считают нисходящие мозжечковые пути и задний продольный пучок.

Входить в критику этих и некоторых других дополнений в элемен­тарном курсе нет возможности. Можно только сказать, что если эти факторы и имеют некоторое значение, то во всяком случае гораздо меньшее, чем те основные, о которых я говорил выше.

Вы видели, что физиология и патология сухожильных рефлексов срав­нительно легко укладывается в ряд схем, которые большей частью хорошо согласуются с данными клиники и эксперимента.

Гораздо хуже обстоит дело с кожными рефлексами.

Пока вы имеете перед собой норму, вы не видите противоречия с идеей рефлекторной спинальной дуги. Повреждения последней дают понижение или угасание рефлексов в соответствующих районах, благодаря чему даже удается восстановить в спинном мозгу уровень, на котором проходят эти рефлекторные дуги. Мелкие возражения, которые здесь иногда делаются, легко опровергнуть. Так, например, очень часто ссылаются на спинную сухотку, при которой поражаются рефлекторные дуги, а кожные рефлексы сохраняются. Это возражение основано на недоразумении. Во-первых, утверждение, будто кожные рефлексы всегда сохраняются при tabes dorsalis, заведомо неверно: они могут сохраняться, но могут и угасать.

Во-вторых, для спинной сухотки характерно чрезвычайно медленное и постепенное поражение рефлекторных дуг, причем процессы раздраже­ния — ирритация — и процессы выпадения — деструкция — настолько пе­стро переплетаются между собою, что схематизировать tabes как разрушение рефлекторных дуг невозможно.

В-третьих, повреждение задних корешков при спинной сухотке проис­ходит не на всех уровнях и не везде в одинаковой степени. Поэтому вполне возможно, что дуга того или другого кожного рефлекса долго будет нахо­диться в состоянии раздражения, а не разрушения. Естественно, что при этом условии соответствующий рефлекс не только не угаснет, но даже может оказаться повышенным

В конце концов факты из патологии рефлекторной дуги не противоре­чат представлению о кожных рефлексах как спинальных. И вы уже слыша­ли, что такой взгляд существует, что многие не делают разницы в смысле механизма происхождения между сухожильными и кожными рефлексами.

Иная картина получается, если вы захотите выяснить влияние пирамид­ного пути на дугу кожного рефлекса. Наученные опытом сухожильных рефлексов,вы будете ждать при раздражении пирамиды точно так же повышения кожных рефлексов, а при раздражении —.ее понижения. И здесь именно вы натолкаетесь на самое больное место вопроса. На практике вы, получите диаметрально противоположные результаты: при поражении пирамидного пути вы увидите в большинстве случаев исчезание кожных рефлексов.

И эта неожиданная закономерность особенно ясно выступит на случаях той же гемиплегии, на которой особенно удобно изучать патологию сухо­жильных рефлексов. На парализованной стороне вы увидите знакомое уже вам повышение сухожильных рефлексов и угасание кожных. А при спасти­ческой параплегии вследствие поражения спинного мозга вы увидите дву­стороннее угасание кожных рефлексов наряду с двусторонним же повышением сухожильных рефлексов.

Такая закономерность, оправдывающаяся на очень большом числе слу­чаев, дала основание высказать предположение, что между сухожильными и кожными рефлексами существует антагонизм вследствие каких-то неиз­вестных пока причин.

Этот факт является основным в патологии кожных рефлексов, и потому на нем стоит немного задержаться. Часто делаются попытки сузить пределы этого закона. Говорят, что не все, а только некоторые кожные рефлексы исчезают при повреждении пирамидного пути; называют даже определенно те рефлексы, к которым относится этот закон: это рефлекс с m. cremaster и брюшной рефлекс. Для других же рефлексов он будто бы неприменим; называют и эту другую группу рефлексов: заднепроходной (анальный), вульвовагинальный, ягодичный, лопаточный, подошвенный.

Если разобраться в этой последней группе рефлексов, то убедитель­ность приведенного возражения заметно уменьшится.

Неверно, что закон исчезания кожных рефлексов при разрушении пи­рамид неприменим к подошвенному рефлексу. Нормальный подошвенный рефлекс угасает, и это есть правило в той же мере, в какой является прави­лом возникновение патологических рефлексов при том же условии.

А если подошва и реагирует на кожное раздражение по способу Бабинского, то это уже есть новое явление.

Такие рефлексы, как анальный и вульвовагинальный, относятся к мы­шечным аппаратам циркулярного типа, где строго односторонние движения вряд ли существуют. В этих аппаратах даже при нормальных условиях от одностороннего раздражения получается полное, т. е. двустороннее, сокра­щение соответствующего мышечного прибора. Такой же результат двусто­роннего сокращения за счет более сохранившейся одной стороны мыслям и в патологических случаях, чем объяснялась бы сохранность этих рефлексов, например, при гемиплегии.

Рефлексы ягодичный и лопаточный даже в норме настолько непо­стоянны, что по их состоянию судить о таком сложном вопросе трудно.

Из этих соображений явствует, что для подразделения кожных рефлек­сов на две группы — таких, которые угасают при перерыве пирамид, и таких, которые сохраняются, — нет достаточных оснований.

Часто говорят, что кожные рефлексы не всегда угасают при поврежде­нии пирамид: они иногда могут сохраняться на стороне гемиплегии. Но и патологические рефлексы не всегда бывают при центральных параличах, и этим все-таки не опровергается связь их с повреждением пирамид. В общем поэтому нужно признать, что угасание кожных рефлексов при выпадении деятельности пирамидного пути можно считать правилом в такой же мере, как и все закономерности относительно сухожильных рефлексов при том же условии: это положение в смысле своей точности ничем не отличается от большинства эмпирических законов.

Если это так, то в каком же состоянии окажутся кожные рефлексы при диаметрально противоположном условии — при раздражении пирамидного пути?

Наблюдение над такими случаями гемиплегии, где в парализованной стороне наблюдались судорожные припадки (так называемая Джексоновская эпилепсия) и где, следовательно, были элементы раздражения в пира­мидном пути, показало, что кожные рефлексы, как правило, не угасают,

На основании всего этого нужно признать, что влияние пирамидного пути на дугу кожных рефлексов носит характер диаметрально противополож­ный по сравнению с сухожильными рефлексами: при разрушении пирамид кожные рефлексы угасают, при раздражении их — сохраняются.

Вероятно, вы на основании всего сказанного раньше ожидали, что я буду говорить о повышении кожных рефлексов.

Так иногда говорят, но в сущности это не совсем правильно. Кожные рефлексы в большинстве случаев представляют движения настолько малого объема и интенсивности, что отличить с достоверностью мелкие индивидуаль­ные колебания от патологического повышения довольно трудно, хотя, тео­ретически, оно должно наблюдаться, и его следовало бы уметь констати­ровать.

После всего сказанного естественно должен возникнуть вопрос: как согласовать между собой две системы сведений — о сухожильных и о кож­ных рефлексах?

Те и другие имеют приблизительно одинаково построенную рефлектор­ную дугу, проходящую через спинной мозг. Для тех и других функции этой дуги можно представлять себе одинаково: по крайней мере фактов, кото­рые с несомненностью говорили бы против этого, нет. Для тех и для других в рефлекторную дугу вклинивается сверху пирамидный путь. И на этом оканчивается сходство.

Дальше начинается мало понятная противоположность. Деятельность пирамидного пути, тормозящая сухожильные рефлексы, оказывается воз­буждающей рефлексы кожные. И наоборот, прекращение жизнедеятельности этого пути, повышавшее сухожильные рефлексы, оказывается угнетающим рефлексы кожные.

Для того, чтобы примирить в своем представлении все это, нужно, по-видимому, допустить, что число импульсов, идущих по пирамидному пути довольно велико: здесь есть и волевые импульсы, и импульсы, тормозящие дугу сухожильных рефлексов, и импульсы, возбуждающие дугу кожных рефлексов, и, может быть, еще какие-нибудь другие, неизвестные в настоя­щее время. Пирамида — это провод, по которому идет сразу много телеграмм на самых разнообразных языках и самого разнообразного содержания.

Несмотря на непривычность такого представления, каких-либо эле­ментов, абсолютно неприемлемых, в нем нет. Существование нисходящих импульсов, возбуждающих рефлекторную дугу, допускалось уже давно: это теория Ван-Геухтена (Van-Gehuchten), o которой я вскользь уже упо­минал. Только приурочивались эти импульсы не к пирамиде, а к нисходящим мозжечковым системам и к заднему продольному пучку. Но перенос этой функции на другую систему не является вопросом принципиальным.

Может возникнуть вопрос, по каким элементам пирамидного пути идут эти возбуждающие импульсы. Есть ли это отдельная часть его, несущая только эту функцию? Тогда пирамидный путь уже не будет одним проводом, по которому идут разные токи, — он будет пучком проводов, из которых каждый несет на себе только один ток, передает только одну телеграмму.

Известно, что существует несоответствие между числом волокон в пи­рамидном пути и числом клеток передних рогов, посылающих отросток в пе­редний корешок. Волокон в пирамидах одной стороны около 70 000, а воло­кон в передних корешках одной стороны свыше 200 000; другими словами, периферических двигательных нейронов в 3 раза больше, чем цент­ральных.

Так как, по всей вероятности, каждая клетка, посылающая отросток в передний корешок, находится в контакте с пирамидными волокнами, то понять это соотношение можно только при одном условии: одно волокно пирамидного пути должно войти в контакт с несколькими клетками пери­ферического нейрона; на один центральный нейрон должно приходиться несколько периферических.

Мышцы, дающие кожный рефлекс, суть в то же самое время и мышцы произвольные (мышцы живота, стопы, cremaster и т. д.). Если мы допустим, что для корковых импульсов, тормозящих или возбуждающих рефлекторную дугу, должны быть отдельные волокна, то отмеченное несоответствие должно еще больше увеличиться: волокон пирамидного пути, так сказать, не хватит для всего этого.

Ввиду этого более вероятным представляется одно из двух: 1) или каж­дое волокно центрального двигательного нейрона проводит целый ряд им­пульсов различного характера, или 2) по центральному нейрону все время непрерывно идет один ток, который разными рефлекторными дугами, в за­висимости от их физико-химических свойств, воспринимается по-разному — то как тормозящий, то как возбуждающий.

Какое из этих предположений ближе к истине, решить в настоящее время не представляется возможным.

О патологии рефлексов в области черепных нервов много говорить не придется. Состояние рефлекторной дуги сказывается на них вполне ясно, влияние же центрального нейрона гораздо менее отчетливо. Причина последнего обстоятельства, вероятно, заключается в особенностях снабже­ния черепных нервов центральными нейронами: невидимому, большая часть их имеет сильно развитую двустороннюю иннервацию.

Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы, при общепатологической постановке вопроса, страдают от поражения приводящей или отводя­щей половины их дуги, т. е. или 7-й или 5-й пары черепных нервов.

На практике это чаще всего наблюдается при параличах лицевого нерва.

Клинически арефлексия роговицы и конъюнктивы считаются еще цен­ным ранним симптомом при опухолях в мозговой коробке.

Глоточный рефлекс угасает при поражениях 9 — 10-й пар черепных нервов. Это бывает при разных заболеваниях продолговатого мозга (размяг­чения, сирингобульбия и т. п.), а также при процессах на основании мозга (базилярный менингит и т. п.).

Считалось и считается до сих пор, что при истерии глоточный рефлекс часто исчезает.

Нижнечелюстный рефлекс (с m. masseter) имеет малое диагностическое значение.

Заканчивая изложение учения о рефлексах, я должен еще раз коснуться в нескольких словах патологических рефлексов.

Я уже говорил о том, что патологические рефлексы наблюдаются при повреждении пирамидного пути. Однако нельзя сказать, чтобы они возни­кали все разом при этом условии. Обыкновенно в клинике мы видим, что из всего репертуара патологических рефлексов налицо оказывается один-другой, иногда больше, изредка все.

Наиболее частым, по-видимому, является рефлекс Бакинского, дальше следуют клонусы, а затем в порядке убывающей частоты рефлексы Россолимо, Оппенгейма, Мендель-Бехтерева и других.

Срок появления этих рефлексов после повреждения пирамид, — на­пример после мозгового инсульта, — довольно разнообразен, но в общем, он колеблется в пределах немногих недель. Реже приходится видеть появле­ние сейчас же после начала заболевания.

Механизм происхождения этих рефлексов совершенно не выяснен: несмотря на большое количество работ, кроме нескольких туманных тео­рий мы ничего более определенного не имеем.

До сих пор не прекращаются бесконечные споры о том, может ли наблю­даться тот или иной патологический рефлекс при функциональных страда­ниях, — чаще всего речь идет об истерии.

Я уже высказался, что, по моему мнению, в самой такой постановке вопроса кроется ошибка. Если же однако иметь в виду только одни клини­ческие факты, то правильнее всего будет формулировать так: патологи­ческие рефлексы если и встречаются при общих неврозах, то в виде большой редкости. Кроме того в этих случаях можно только рекомендовать быть как можно осторожнее, чтобы не просмотреть органического заболевания, совпадающего с функциональным.

Поиск по сайту: