БЕШЕНСТВО. ВОДОБОЯЗНЬ. RABIES. LYSSA. HYDROPHOBIA

клиническая картина. Это — инфекция всей нервной системы, передаваемая укусом больного животного. Так как болезнь зависит от чисто случайного обстоятельства — укуса бешеным животным, — то она приблизительно одинаково часто бывает и у мужчин и у женщин, и притом в любом возрасте. Укус в громадном большинстве случаев — около 90% — наносится собаками, а остальные 10% приходятся главным образом па кошек и изредка па других животных — волков, домашний скот и т. п.

Чтобы вы легче представили себе картину болезни, я последую своему всегдашнему приему и опишу один примерный случай.

Если есть возможность собрать анамнез у больного, то выяснится, что несколько педель назад был укус собакой. Весь инцидент носил характер какого-то пустяка: во двор откуда-то вдруг забежала маленькая собачка, укусила вашего пациента в ногу около щиколотки и затем опять куда-то убежала. Укус был небольшой, скоро зажил, и о нем забыли. Никаких мер, как водится в русском быту, не применяли, и месяца 1,5–2 прошло благо­получно. А затем стала развиваться картина какого-то неопределенного заболевания: небольшая лихорадка, легкие желудочно-кишечные расстрой­ства. Кроме того появилось потение и зуд в том месте, где когда-то укусила собачонка; место это покраснело, припухло, и от него стали отдавать боли кверху вдоль седалищного нерва. Все это продолжалось около недели или немного меньше. Потом, когда вся история дойдет до своего печального конца и станет перед вами в некоторой перспективе, вы заметите, что эти несколько дней составляют известную фазу болезни, продромальную стадию

Под конец его наметился еще один симптом — подавленное настроение, а затем болезнь без резкой границы начала переходить в следующую ста­дию — стадию возбуждения. Продолжается она разное время — день, два, три и даже изредка больше — и характеризуется следующими чертами.

Прежде всего гиперестезией обшей чувствительности: простое прикосно­вение, делается очень тягостным, вызывает вздрагивание всего тела, а позже общие судороги: легкий укол ощущается в виде сильной боли и дает такую же двигательную реакцию; то же наблюдается и при температурных раздражениях.

Затем следует гиперестезия органов чувств — зрения, слуха и даже обо­няния. Сильный свет ощущается болезненно, а если оц появляется внезапно, то дает опять-таки общее вздрагивание или даже приступ судорог. Поэтому больные лежат все время с закрытыми глазами и просят затемнить комнату. Появляется и гиперестезия слуха: самый тихий звук кажется невыносимым шумом, больной издалека хорошо разбирает негромкую речь, а неожидан­ный шум опять-таки вызывает бурную двигательную реакцию. Приблизи­тельно то же можно сказать и относительно обоняния.

Возбудимость двигательной сферы тоже повышена. Особенно это ска­зывается на дыхании, которое сильно расстроено: ритм его неправильный, глубокие дыхания чередуются с поверхностными, наблюдаются частые вздохи, паузы между дыханиями. Субъективно больной испытывает чувство недостатка воздуха и сжимания в груди.

Повышенная возбудимость — двигательная и чувствующая — создает повышение и рефлекторной деятельности. Отсюда — те приступы судорог при всяком чувствующем раздражении, о которых я говорил: судороги от лег­кого прикосновения или укола, от внезапного света, шума и т. д. Вообще говоря, такие приступы очень кратковременны, — они напоминают общее вздрагивание, только непомерно бурное. Но субъективно они очень мучи­тельны, и после ряда припадков больные на некоторое время приходят в полное изнеможение, лежат совершенно измученные и разбитые.

Из числа таких рефлекторных судорог требуют особого описания два типа ввиду их диагностической важности: аэрофобия и гидрофобия.

Аэрофобия — это бурный рефлекс на движение воздуха. Чтобы вызвать его, надо или обмахнуть лицо больного рукой, как веером, или подуть ему в лицо. Тогда появляется приступ сильных судорог с очень болезненной инспирацией. Это — самый частый, если только не абсолютно постоянный симптом, и его в сомнительных случаях всегда нужно посмотреть.

Гидрофобия — это рефлекс на попытку выпить воды. В момент такой попытки появляется приступ судорог в глотке, гортани и пищеводе. Боль­ной чувствует при этом невыносимо тягостное ощущение в пищеводе, в груд­ной клетке и сердце. Начинается сильное сердцебиение, и дыхание оста­навливается на инспирации. Весь такой приступ продолжается немного секунд, и возникает он, как я сказал, при попытке выпить чего-нибудь; но нередко он появляется при одном виде воды или даже только при мысли о ней. После гидрофобического припадка наступает глубокая про­страция.

Гидрофобия — тоже очень частый симптом бешенства; из-за своей частоты, а также необыкновенной эффектности он дал одно из названий для болезни.

Приблизительно через сутки после начала стадии возбуждения у боль­ного появляется слюнотечение. Сначала он выплевывает слюну почти бес­прерывным плеванием, а реже, в периоды прострации, слюна у него течет изо рта целыми ручьями, пенится и клубится от дыхания и от бессильных попыток плюнуть.

Около этого же времени появляются проливные общие поты; потом они сменяются сухостью кожи, — по-видимому, оттого, что больной, не получая воды из-за гидрофобии, выпотевает все, что может.

Появляется и половое возбуждение, иногда настолько сильное, что в казуистике вопроса описаны случаи, когда больные, несмотря на свое тяже­лое состояние, умудрялись производить до 30 половых актов в сутки

Часто бывает рвота. Небольшая лихорадка, которая иногда наблю­дается в этой стадии, к концу болезни достигает предельных высот.

Сознание бывает часто ясное, иногда даже как-то своеобразно обострен­ное. Оно у всех затемняется к концу; а у многих еще задолго до конца на­блюдаются галлюцинации и буйный бред, в котором больные куда-то рвутся, бросаются на окружающих, кусаются и т. п.

К концу 2-го или 3-го дня все это быстро начинает стихать: болезнь переходит в 3-ий и последний стадий — паралитический. Стихает повы­шенная возбудимость — двигательная и чувствующая, — прекращаются судороги, гидрофобия, больной начинает есть и пить. Но настоящая природа этого кажущегося благополучия скоро выясняется: дело идет о смене явле­ний раздражения явлениями выпадения. Час за часом развиваются и нара­стают параличи разных типов — моноплегии, параплегии, гемиплегии, быстро слабеет сердце, появляется Чейн-Стоковское дыхание, затемняется сознание, и больной погибает.

Такую форму бешенства можно условно назвать «церебральной»; по главной части клинической картины — возбуждению — ее называли еще «буйной» формой. Она составляет подавляющее большинство всех случаев болезни.

Гораздо реже встречается другая форма, которую также условно можно назвать «спинальной»; обыкновенно ее называют «паралитической».

Условия возникновения и продромальный период остаются те же самые. Но вторая стадия болезни состоит в развитии восходящего миэлита. Быстро развивается слабость в ногах, затем параличи брюшных мышц, рук и наконец черепных нервов. По характеру параличи, как правило, вялые, с потерей сухожильных рефлексов; разумеется, всегда бывает расстройство тазовых органов. Чувствительность чаще расстроена, но из­редка она бывает в порядке, и тогда получается симптомокомплекс, из­вестный под старинным названием «восходящего паралича Ландри». Все страдание длится неделю-две и оканчивается смертью. патологическая анатомия. Главные изменения нахо­дятся в нервной системе, и общий их характер можно определить как рассеянный негнойный энцефаломиелит. Воспалительный процесс бывает сильнее выражен то в головном, то в спинном мозгу. Он складывается прежде всего из поражения сосудов: adventitia инфильтрируется лимфоцитами, реже — плазматическими клетками. Затем идет такая же инфильтра­ция соединительнотканных перегородок и наконец самой нервной ткани» Местами инфильтрат принимает геморагический характер. Все это дает в сером веществе гибель клеток, а в белом — проводящих путей.

То же наблюдается в мозговом стволе, в межпозвоночных ганглиях и в узлах черепных нервов — например в ganglion nodosum vagi, — в корешках и даже нервах. Незначительные изменения можно видеть и в мягкой мозго­вой оболочке, главным образом отек ее.

Очень крупным анатомическим фактом является присутствие особых мелких образований округлой или овальной формы, известных под назва­нием «телец Негри»; они попадаются везде в центральной нервной системе, но особенно почему-то в аммониевом роге. Лежат они в теле нервной клетки или в ее отростках, реже вне клеток. Эти образования до сих пор многими считаются за возбудителя болезни или по крайней мере за одну из фаз развития его. патогенез и этиология. Если выводить клинические симптомы из данных патологической анатомии, то первый вопрос возникает относительно механизма гиперестезии. по-видимому чувствующие системы раздражаются во многих местах — в межпозвоночных ганглиях, в корешках, нервах, в белом веществе спинного мозга и даже, может быть, в коре. Роль раздражающего момента играют те воспалительные очаги, которые наблю­даются во всех этих органах. Возможно, что не без влияния остаются и те, правда, небольшие, изменения в мягкой мозговой оболочке, о которых я упоминал.

Для объяснения повышенной возбудимости двигательной сферы можно привлечь приблизительно те же органы нервной системы — корешки, нервы, оболочки, центральные проводники, мозговую кору

Если иметь в виду рефлекторную дугу, то можно сказать, что обе ее половицы — двигательная и чувствующая — находятся в состоянии повы­шенной возбудимости. Отсюда — повышение и рефлекторной деятельности, которое выражается в приступах судорог от самого легкого раздражения.

Расстройство половой сферы, а также слюнотечение теоретически можно объяснять поражением симпатического аппарата где-нибудь в центральной нервной системе или на периферии. В происхождении слюнотечения кроме того может играть роль недостаточное проглатывание слюны, гидро­фобия.

Расстройства психики зависят, вероятно, от воспалительных процессов в мозговой коре.

Причиной болезни является какой-то паразит, передающийся через слю­ну при укусе. Его свойства подробно описывались вам в курсе бактериологни, и потому я не буду вдаваться в большие детали, а напомню только самое главное. Этот паразит, или как чаще говорят, вирус, принадлежит к фильтрующимся. Он необыкновенно устойчив против глицерина, в котором может сохраняться месяцами, не теряя своей заразительности. Еще устой­чивее он против низких температур: один исследователь продержал заражен­ный мозг 3 месяца в жидком воздухе, т.е. при температуре 190° ниже нуля, и затем успешно заразил им опытных животных. Но высокие температуры быстро его убивают. Биологические свойства вируса могут меняться очень сильно под влиянием ряда пассажей: его вирулентность может делаться сильнее для одних животных, а для других слабее; она может и совсем исчез­нуть. Так, например, яд от обычного укуса собаки — он называется «улич­ным ядом» или «уличным бешенством» — для кроликов сначала не особенно вирулентен, что выражается длинным инкубационным периодом — около 3 недель. Но если делать ряд пассажей через кроликов же, то вирулент­ность его повышается, что сказывается укорочением инкубационного пе­риода. После 178 пассажей этот период достигает своего минимума — 6 дней — и дальше уже не укорачивается, сколько бы пассажей ни делалось.

Такой вирус называется «пассажным» или, чаще, virus fixe. Он неза­разителен для человека, между тем как его исходный материал — уличный яд — заразителен.

В качестве другого примера изменчивости яда можно привести опыты на обезьянах: после ряда пассажей вирус теряет свою заразительность.

Аналогичных фактов довольно много, и все они показывают, что воз­будитель бешенства способен под влиянием среды довольно заметно менять свои биологические свойства.

Он содержится в слюне больных животных и при укусе вводится в орга­низм человека. Потом он распространяется по нервным стволам. В связи с этим инкубационный период болезни у человека различный — в зависи­мости от места укуса: например при укусе где-нибудь внизу на ноге он до­ходит до 3 месяцев, а при укусе в лицо может сокращаться до 2 недель. лечение и прогноз. Лечения уже развившегося бешенства мы сейчас не имеем, и больные все без исключения в таких случаях поги­бают. Но посредством особых прививок, начатых немедленно после зараже­ния, удается предупредить развитие болезни у громадного большинства пострадавших. Прививки эти основаны на том факте, что впрыскивание че­ловеку под кожу мозговой эмульсии кролика, зараженного virus fixe, предохраняет от развития бешенства. Мозг берется или свежевынутый или предварительно подвергнутый разным манипуляциям — высушиванию, различной химической обработке и т. д., — имеющим целью ослабить его вирулентность. Методов прививки существует довольно много, и техни­ческих подробностей я описывать не буду: лечение производится в спе­циальных учреждениях, так называемых «пастеровских институтах», и в условиях больничной или частной врачебной деятельности оно нежелательно.

Вопрос о результатах таких прививок сводится к вопросу о прогнозе. Я уже оказал, что развившееся бешенство не имеет сейчас терапии, и все заболевшие погибают. Как велик процент тех укушенных, которые спасаются пастеров­скими прививками от развития бешенства? Статистика показывает, что из привитых заболевает все-таки около 1%, а 99% избегают развития болезни.

Но нужно иметь в виду, что человек сравнительно мало восприимчив к уличному бешенству, и далеко не все укушенные заболевают. Выразить эту невосприимчивость в точных цифрах очень трудно, и попытки подсчи­тать, сколько укушенных, но непривитых заболевает бешенством, дают разные величины — от 10 до 50%. Такие большие числовые колебания объяс­няются тем, что помимо степени восприимчивости здесь играет роль еще много других факторов — сила вируса, количество его, попавшее в рану, и т. д.

Резюмировать все это можно так: 1) человек сравнительно мало воспри­имчив к яду бешенства, 2) пастеровские прививки очень недурно предохра­няют укушенных от развития бешенства, 3) но они бессильны против уже развившейся болезни.

Заканчивая разбор клиники и патологии человеческого бешенства я хочу хотя бы бегло коснуться одного интересного вопроса, связанного с ле­чением пастеровскими прививками. Дело в том, что изредка на 2-й неделе лечения у пациентов развиваются осложнения со стороны нервной системы. Чаще всего — это миэлиты, реже — невриты. Из невритов самая излюбленная форма — diplegia facialis, реже поражаются другие нервы.

В смысле клиники все они ничем не отличаются от обыкновенных токси-инфекционных невритов, и, по-видимому, дают большею частью хо­рошее предсказание.

Что касается миэлитов, то здесь можно видеть все степени, — начиная от самых легких, переносимых на ходу, и кончая исключительно тяжелыми восходящими формами со смертельным исходом.

Самое интересное здесь — не клиника, которая ничего необычного не представляет, а патогенез этих осложнений, который до сих пор остается неясным. Входить в подробный критический разбор вопроса я не могу за недостатком времени; отмечу поэтому только самые главные пункты.

Есть мнение, что в таких параличах прививки не виноваты:, дело просто идет о своеобразных, атипичных формах мозгового бешенства, которое развилось, несмотря на прививки. Это можно считать заведомо неверным: ка­зуистика дает такие случаи параличей, когда прививки делались даже неукушенным, — просто ради предосторожности, — или укушенным такой собакой, которая потом оказывалась здоровой.

Следовательно виноваты прививки, а не бешенство. Что же в прививоч­ном материале может повреждать нервную систему? Думали о случайном загрязнении его какой-нибудь инфекцией. по-видимому это неверно, так как есть случаи, когда прививался материал с примесью антисептических веществ или сильно прогретый.

Не раз высказывали мысль, что осложнения получаются от virus fixe, что они представляют заболевание человека бешенством, но только не уличным, а пассажным. Вряд ли и это верно. Во-первых, все-таки очень-прочно установлен тот факт, что пассажное бешенство для человека безвред­но, — по крайней мере при правильной лечебной технике. А затем против такого предположения говорит еще одно обстоятельство: на пастеровских станциях ежедневно прививается много людей; эмульсия готовится для всех одна и та же, и вся она содержит vims fixe, а заболевают изредка отдель­ные единицы.

Остается последняя возможность — действие самой прививочной эмульсии нервной ткани кролика — нормальной или измененной заражени­ем. За такую возможность говорят опыты, при которых мозговая эмульсия иногда давала у животных параличи. Это объяснение очень соблазнительно-свою простотой, но и у него есть уязвимое место.

К нему применимо то же возражение, которое я привел по поводу роли пассажного вируса: в один день из общей массы эмульсии прививается много людей, а заболевают изредка единицы. Приходится допускать, что какой-то комочек ядовитой нервной ткани не размешался равномерно во всей эмульсии, а достался на долю какому-то одному неудачнику и вызвал у него-осложнение. Такая возможность не исключена, и, может быть, в ней лежит разгадка этого темного вопроса. Тогда, теоретически, следовало бы принять меры к тому. чтобы исключительно тщательно размешивать эмульсию и таким образом разредить, распылить такие ядовитые кусочки на всю массу прививочного материала.

Иногда пытаются переложить вину с эмульсии на больного: заболе­вают люди с какой-то исключительной нервной системой, имеющие, если хотите,< идиосинкразию к эмульсии. Миллионы людей принимают хинин, и ничего у них не бывает; а редкие единицы дают осложнение в виде сыпей, зуда и даже более серьезных явлений. Здесь виноват не хинин, а человек, его своеобразные конституциональные особенности.

В приложении к параличам от прививок — это скользкая логика, если сводить все на индивидуальные особенности, то можно допустить и заболе­вание пассажным бешенством. Известно, что взрослые в массе не за­ражаются, например, скарлатиной, а редкие единицы восприимчивы даже в пожилом возрасте. Тогда и положение о безвредности для человека пас­сажного вируса можно считать применимым только к большинству, а не ко всем. А единицы могут болеть так, как болеют кролики. И получается тогда, что прививочные параличи — это результат редкой восприимчивости отдельных людей к virus fixe, это заболевание паралитической формой бе­шенства, но только пассажного, а не уличного.

Я закончу на этом свой разбор, так как, вероятно, вы уже успели понять, как много неясного и спорного в этом мало разработанном вопроса и какие сложные проблемы физиологии и патологии он затрагивает.

Поиск по сайту: