Физиология мочевого пузыря

Мочеиспускание определяется деятельностью двух мышечных групп — детрузора пузыря и сфинктера его. Первый, сжимая стенки пузыря, выда­вливает его содержимое наружу, опорожняет его; второй, сжимая отвер­стие мочеиспускательного канала, препятствует выведению мочи, задержи­вает ее в пузыре.

Кроме того функцию детрузора дополняют еще мышцы брюшного пресса. Механизм действия этого последнего таков: замкнув голосовую щель и помешав таким образом выведению воздуха из легких, а, стало быть, поднятию диафрагмы, человек брюшным прессом сжимает все содер­жимое брюшной полости, в том числе и мочевой пузырь. При раскрытом отверстии пузыря моча таким образом механически выдавливается наружу.

Следует упомянуть еще об одной группе поперечно-полосатых мышц, имеющих продольное направление. Эти волокна спускаются от пузыря соответственно местоположению верхнего края предстательной железы (у мужчин); сокращение их влечет за собой раскрытие сфинктера вследствие растяжения его в стороны.

Аппаратов, замыкающих выходное отверстие, имеется два: один со­стоит из гладких мышечных волокон, другой — из поперечно-полосатых. Следовательно, по общему смыслу наших сведений, удержание мочи в пу­зыре должно регулироваться двумя механизмами: симпатической нервной системой и соматической. Сфинктер из гладких, или непроизвольных, мы­шечных волокон должен снабжаться симпатическими нервами, а сфинктер из поперечно-полосатых, или произвольных, мышц должен иннервироваться спинальными нервами по типу любой скелетной мышцы.

Что касается детрузора пузыря, то он состоит, по-видимому, только из. непроизвольных, или гладких, мышечных волокон.

Таким образом в мочевом пузыре мы имеем прибор, регулируемый как произвольно-волевыми импульсами кортико-мускулярного пути, так и сим­патической нервной системой. Законы строения первой половины упра­вляющего механизма вам уже известны. Он предполагает существование: 1) коркового центра, 2) центрального нейрона, 3) периферического двигатель­ного нейрона и 4) рефлекторной дуги. Последняя в свою очередь предпо­лагает кроме того наличность чувствующих путей: 1) для проведения в моз­говой коре соответствующих ощущений и 2) для образования чувствующей половины рефлекторной дуги.

О строении второй половины механизма, управляющего действием мо­чевого пузыря, — симпатической нервной системы, — вы уже слышали, а теперь позвольте вкратце изложить механизм мочеиспускания.

Когда человек произвольным усилием задерживает мочу и не дает ей вытечь из пузыря, то механизм этого явления прост и легко понятен. Для этого надо послать импульс в наружному сфинктеру — мышце произволь­ной, вызвать ее сокращение и тем зажать просвет мочеиспускательного канала.

Но что собственно происходит, когда человек произвольно мочится?

Так как это акт произвольный, то, очевидно, надо прежде всего про­извольно же раскрыть выходное отверстие пузыря, всегда более или менее сдавленное двумя сфинктерами. Это могут выполнить те продольные пучки произвольных мышц, о которых я говорил: они растянут сокращенный сфинктер, так сказать, в разные стороны и таким образом создадут зияние пузыря. В раскрытое отверстие моча потечет прежде всего по закону тяже­сти, если человек в это время стоит.

При лежачем положении влияние тяжести скажется уже гораздо мень­ше; вот почему постельные больные жалуются часто на то, что им неудобно мочиться в лежачем положении. Им приходится дополнять упомянутый первый момент акта мочеиспускания вторым моментом — сокращением брюшного пресса. Такое сокращение может иметь место и при мочеиспуска­нии в стоячем положении: всякий знает, что выделение мочи в этой позе может идти вяло и медленно, — это, если она вытекает главным образом по закону тяжести, — и может совершаться с большой силой, если к простому раскрытию пузыря присоединится сокращение брюшного пресса.

До сих пор речь шла об элементах произвольных в разбираемом акте. Но уже простое наблюдение обнаруживает и отдельные обрывки рефлекторных механизмов в нем. Пузырю свойственна чувствительность, доводящая до сознания общеизвестное ощущение его переполнения. А там, где есть сознательная чувствительность и где есть кортико-мускулярный путь, с громадной долей вероятности можно допустить наличность рефлекторной дуги и, стало быть, рефлекторных актов.

Такие рефлексы, по-видимому, имеются в этой области. По крайней мере ими легче всего объяснить непроизвольное выделение мочи под влиянием физических страданий, во сне, в бессознательном состоянии и т. д.

Теперь мы можем вернуться к разбору вопроса об анатомических основах акта мочеиспускания.

Заранее надо сделать печальную оговорку, что ни один из существуюдшх взглядов не может претендовать на общепризнанность: здесь все спорно, все больше в виде намеков, чем отчетливых сведений.

Прежде всего о локализации «коркового центра пузыря». Существует очень большое количество экспериментальных работ, где исследователи, раздражая известные участки коры, получали сокращение пузыря и выделе­ние мочи. К сожалению, перенесение этих данных на человека очень сомни­тельно ввиду разницы в строении мозга человека и опытных животных (обычно собак).

Небольшое число патологических наблюдений над человеком, наблю­дений очень спорных, с трудом позволяет заключить, что искомые центры для мышц, участвующих в акте мочеиспускания, находятся в двигательной зоне. Некоторые пытаются даже точнее определить их местоположение: там, где кончается центр туловища и начинается центр ноги.

Отсюда центральный нейрон проводят вниз через внутреннюю кап­сулу, причем некоторые утверждают, что он доходит до зрительного бугра и там прерывается. В зрительных же буграх, которые вследствие этого при­обретают значение «подкоркового центра» пузыря, начинается второй цен­тральный нейрон.

Дальше следует пробел: отчетливых сведений о ходе этого пути через мозговой ствол нет.

Затем идет спинной мозг, где некоторые исследователи локализируют разбираемый путь в боковых столбах вплоть до периферического двигатель­ного нейрона.

Если вы вспомните то, что я вам говорил, когда излагал учение о дви­гательной сфере, вы заметите, что сквозь это обрывчатое описание проглядывают контуры экстрапирамидного пути через монаковский пучок.

Следовательно, если бы все эти факт оказались верными, то централь­ная иннервация акта мочеиспускания оказалась бы в ведении экстрапирамидного пути.

Я говорю в такой условной форме потому, что факты, служащие осно­ванием этой концепции, настолько пока не прочны, что не должно быть особенной неожиданностью, если они со временем будут опровергнуты и все сведется на обычную связь коры со спинным мозгом посредством пирамид­ных волокон.

Последняя возможность также допускается некоторыми исследовате­лями, и притом одновременно с первой. Согласно такому пониманию, от коры идут одновременно два центральных привода к аппарату мочевого пузыря, заложенному в спинном мозгу. Один из них — это уже известный вам пирамидный путь; он идет к поперечно-полосатым мышцам. Другой — прерывистый, напоминающий как будто экстрапирамидный путь через пучок Монакова Для него остается только один конечный путь — симпати­ческий нервный аппарат, клетки предузлового симпатического нейрона, заложенные в спинном мозгу.

Где локализуется «спинальный центр» пузыря, т. е, другими словами, на каком уровне заложены клетки периферического двигательного нейрона его, а также рефлекторная дуга?

На этот счет не существует полного единогласия во взглядах. Наиболее распространено мнение, что эти клетки заложены на уровне четвертого сакрального сегмента (S4), Другие склонны прибавить к этому еще несколь­ко вышележащих сегментов 1 — 3-й сакральные и даже 5-й пояс­ничный

По всей вероятности, на этом же уровне, т.е. через сакральные корешки проходит и чувствующая половина соматической рефлекторной дуги для сфинктера пузыря. Каковы пути сознательной чувствительности этого орга­на, совершенно неизвестно. По всей вероятности, периферический чув­ствующий нейрон совпадает с волокнами рефлекторной дуги, т.е. входит в спинной мозг через сакральные корешки; но мы совершенно не знаем, в ка­ких столбах спинного мозга идут эти волокна, из скольких нейронов со­стоит эта чувствующая система и в каком месте мозговой коры она оканчивается.

Вот все то немногое, что известно относительно произвольных и реф­лекторных элементов в акте мочеиспускания, произвольного задержания мочи, произвольного и рефлекторного мочеиспускания, путей этих произ­вольных актов и путей для их рефлексов.

Однако же этими произвольными элементами не исчерпывается весь разбираемый вопрос. Физиология мочеиспускания не покрывается функция­ми поперечно-полосатых мышц, участвующих в этом акте, так как остается большое количество гладких мышц, роль которых также надо уяснить себе.

Мы с вами рассмотрели роль поперечно-полосатых мышц и симпатиче­ской нервной системы в этом акте. Но кроме этого в пузыре есть: 1) сфинктер из гладкой мускулатуры и 2) такой же детрузор.

Они оба иннервируются симпатической системой, и подробности этой иннервации таковы (рис. 40).

В поясничном отделе спинного мозга заложены клетки предузлового симпатического нейрона к гладкому сфинктеру пузыря (sphincter vesicae internus). Их отростки выходят через 3 — 1 — 5-й поясничные корешки, идут через rr. communicantes к поясничному отделу пограничного ствола сим­патического нерва, затем отсюда (через три nn. mesenterici: superior, medius, inferior) входят в ganglion mesentericum inferius, где и оканчиваются. Второй нейрон, заузловой, начинается в ganglion mesentericum inferius, — следовательно превертебральном ганглии, — и затем в составе несколь­ких nn. hypogastrici идет к волокнам гладкого сфинктера.

Рис. 40. Иннервация тазовых органов.

Что касается детрузора, то клетки его предузлового симпатического нейрона заложены в верхней половине крестцового отдела и выходят через 1 — 2 — 3-й сакральные корешки. Соединившись вместе, они образуют n. erigens, который оканчивается в клетках plexus hypogastricus. Отсюда начинается второй, заузловой, симпатический нейрон, который идет уже к детрузору пузыря.

После всего того, что я сказал относительно функций симпатической системы, вы должны себе приблизительно представлять ее роль в акте мочеиспускания.

И выведение мочи, т. е. работа детрузора, н задержание его в пузыре, т. е. работа сфинктера, подчинены мозговой коре, и, стало быть, функция их в той или иной мере должна носить характер сознательно-произвольный.

По общему смыслу наших данных, должен быть и рефлекторный сим­патический аппарат, я, стало быть, в деятельности тех же мышц должен быть элемент непроизвольно-рефлекторный.

Как представлять себе взаимоотношение между этими двумя типами процессов в соматической системе и такими же процессами в висцеральной, сказать очень трудно. Вероятно, вследствие тождества их конечного резуль­тата дело идет о каком-то своеобразном суммировании, ближайшая природа которого совершенно неизвестна.

Поиск по сайту: