Паралич лицевого нерва

Самый частый случай неврита черепных нервов представляет пораже­ние VII пары, так называемый периферический паралич лицевого нерва.

Эта картина возникает в результате самых разнообразных причин. Особенности этиологических моментов накладывают свой отпечаток на раз­ные категории этих случаев — то в смысле развития и течения, то в смысле условий возникновения болезни, то предсказания. Однако картина уже развившейся болезни веет да на редкость стереотипна, — быть может, на­столько стереотипна, как ни при одном страдании. Вот почему лучше всего будет, если я опишу один из типов этого заболевания во всей его жизненной полноте, а затем просто укажу, чем отличаются другие типы этой болезни.

Лучше всего избрать для такого примерного описания так называемый простудный или ревматический паралич лицевого нерва.

Такие случаи в особенно большом числе попадаются осенью и весною, когда условия для так называемой простуды бывают особенно благопри­ятны. Реже их приходится встречать и в другое время года.

Рассказ больного бывает довольно стереотипен. Пациент был, например, в бане и там основательно попарился. А когда он шел домой, ему всю дорогу дуло в щеку ветром с одной стороны. Или он сидел в вагоне возле окна, от которого все время дуло. Или летом он пил чай в жару и, весь мок­рый, устроил для прохлады сквозняк. Спать он лег совершенно здоровым, но на утро, проснувшись, почувствовал какую-то боль за ухом с одной стороны, — например с левой, и такое ощущение, как будто левая сторона лица не то распухла, не то одеревенела. Посмотрев в зеркало, он увидал асимметрию лица, решил, что у него флюс, и завязал щеку платком. Днем заметил некоторые непривычные явления: стало трудно есть, стала выва­ливаться пища изо рта, появилось слюнотечение; в дальнейшем явления, если они только не развились сразу, нарастают, и появляется еще один, очень тревожный симптом: левый глаз перестает закрываться, и из него все время течет слеза.

Так как, вопреки ожиданию, все не проходит «само собой», то начина­ются поиски врачебной помощи. Первым этапом часто бывает посещение зубного врача, который не находит мнимого флюса, но, как водится, находит массу изъянов во рту, которые и предлагает лечить.

Рис. 73. Периферический паралич левого лицевого нерва. Асимметрия в покое.

Рис. 74. Периферический паралич левого лицевого нерва. Закрывание глаз. (Lagophthalmus paralyticus; симптом Bell я.)

Затем следует окулист, который предполагается потому, что глаз не закрывается и слезится. Обычно после этого больной попадает к нам.

Первое, что вы увидите при осмотре, — это асимметрия лица. Складки на лбу сглажены слева, левая бровь ниже правой, левая глазная щель шире правой. Носогубная складка справа также будет сглажена, нижняя по­ловина лица перекошена — перетянута в здоровую правую сторону (рис. 73).

Почти всегда можно увидеть слезотечение из глаза на больной стороне, а часто и слюнотечение из угла рта больной стороны.

Особенно же рельефно выступят все расстройства, если вы сделаете функциональное исследование VII пары.

Вы уже знаете соответствующие методы.

Исследование верхнего отдела лицевого нерва показывает, что наморщивание лба слева отсутствует, а левый глаз не закрывается: глазная щель зияет, давая тот симптом, который называется lagophthalmus paralyticus (рис. 74).

Интересно, что иногда во сне lagophthalmus ослабевает или даже совсем исчезает. Зависит это, вероятно, оттого, что во сне падает тонус мышцы, поднимающей верхнее веко, которая является антагонистом круговой мышцы глаза и мешает закрыванию глазной щели.

Кроме того во время же исследования верхнего отдела лицевого нерва вы увидите так называемый симптом Белля (Bell): глазное яблоко на больной стороне при попытках закрыть глаз уходит кверху и кнаружи.

Наиболее распространенное объяснение этого симптома гласит, что здесь дело идет о содружественном движении нижней косой мышцы и кру­говой мышцы глаза, которые в силу анатомических связей в центре рабо­тают одновременно. Такое содружественное движение свойственно всякому здоровому человеку. В этом легко убедиться, если пальцами удерживать верхнее и. нижнее веко от замыкания и в то же время предложить иссле­дуемому закрыть глаз: тогда у него глазное яблоко также уйдет кверху и кнаружи.

При наличности lagophthalmus paralyticus больной прилагает очень значительные усилия для сокращения круговой мышцы глаза, и соответ­ственно-этому содружественное движение глазного яблока, т. е. симптом Белля, бывает выражено особенно резко.

Другое объяснение видит в симптоме Белля рефлекс: поверхность глазного яблока раздражается надвигающимся верхним веком, это раздра­жение передается на ядро нижней косой мышцы, которая рефлекторно со­кращается.

К сожалению, эти прямолинейные объяснения несколько теряют в своей убедительности от того, что, как показывает клиника, движения глазного яблока не всегда бывают стереотипны. У некоторых больных оно закаты­вается еще и кверху и кнутри, у других книзу, у третьих книзу и кнутри.

При исследовании нижнего отдела лицевого нерва на первый план вы­ступают расстройства движений ротового отверстия. При улыбке рот сильно перетягивается в здоровую сторону. Подвигать ртом в стороны больной правильно не может: это движение совершается только в здоровую сторону. И, кроме того, при этом появляется особая деформация ротового отверстия, которую сравнивают с горизонтально лежащим восклицательным знаком на здоровой стороне рот закруглен, а на больной заострен. Можно убедиться также в том, что больной не в состоянии задуть свечу, свистнуть, вытянуть вперед губы (рис. 75, 76).

Расспрос показывает, что и некоторые из обыденных движений рас­строились. Так больному стало трудно есть, пища у него застревает за больной щекой; эта же щека во время еды попадает под прикус зубов и часто ранится. Из больного утла рта нередки вываливается пища.

Изменилась несколько речь; у больного появилась манера говорить так, как говорят во время сильной зубной боли, — осторожно, как бы сквозь зубы и несколько неразборчиво.

Нередко на больной стороне из угла рта, как я уже говорил, вследствие плохого его замыкания течет слюна.

Таковы симптомы со стороны лицевых мышц, составляющих главную часть иннервационного района VII пары. Кроме них имеется еще одна ма­ленькая мышца в ушном аппарате — n. stapedius, — которую также иннервирует лицевой нерв. Если воспалительный очаг локализуется в общем стволе выше места отхождения соответствующей веточки, то эта мышца также будет парализована. Клинически это выражается своеобразным повышением чув­ствительности к некоторым тонам, чаше всего низким.

Рис. 75. Периферический паралич левого лицевого нерва. Оскаливание зубов.

Рис 76. Периферический паралич левого лицевого нерва. Надувание щек.

Больной-железнодорожник, например, говорит, что высокий, прон­зительный свисток паровоза не производит на него никакого особенного впечатления, а низкий, басовой гудок ему слушать неприятно. Другой больной, соприкасающийся с музыкой, расскажет вам, что в хоре высокие голоса вызывают у него обычное музыкальное впечатление, а низкие, басо­вые, ему как-то неприятно слышать. Этот симптом называется hyperacusis.

Объясняют его таким образом: m. stapedius является антагонистом другой мышцы ушного аппарата, а именно мышцы, натягивающей барабанную перепонку. Когда парализуется m. stapedius, то m. tensor tympani, не встречая противодействия, вызовет усиленное напряжение барабанной перепонки, чему будет соответствовать повышенная чувствительность к известным тонам.

До сих пор я говорил вам о расстройствах в двигательной сфере. Но вы знаете, что лицевой нерв является нервом смешанным, что в общем стволе его на известном протяжении заложены и чувствующие волокна. Это — во­локна, снабжающие вкусовой чувствительностью передние две трети языка.

Если воспалительный очаг будет лежать в том участке, где эти волокна слиты с двигательными, то кроме описанных мною двигательных расстройств разовьется понижение вкуса на соответствующей половине языка в передних отделах.

Кроме того в общем стволе лицевого нерва имеются секреторные и вазо­моторные волокна симпатической природы. Иногда и они вовлекаются в страдания, и в результате могут получиться легкие расстройства слюно­отделения — в виде его уменьшения или усиления.

Поражением вазомоторных волокон, вероятно, объясняются бываю­щие иногда отеки на больной стороне лица. Как правило, на больной стороне глаз слезится, и это постоянное.слезотечение является одним.из наиболее тягостных симптомов. Однако причина этого явления состоит не в расстройстве секреции, а в механических условиях удаления накопляющейся слезной жидкости. У здорового человека ее проталкивают по напра­влению к слезному каналу мигательные движения век. При параличе лице­вого нерва, эти движения отсутствуют, и притом как произвольные, так и рефлекторные. Слезы поэтому застаиваются в желобке нижнего века, пере­полняют его и стекают через край.

Такова вполне сформированная картина простудного, или ревматиче­ского, паралича лицевого нерва.

О том, как она развивается, я уже говорил вам. Как она протекает дальше?

Достигнув своего наивысшего развития, все явления некоторое время остаются в стационарном состоянии, а затем или постепенно проходят, или остаются навсегда.

В последнем случае нередки еще некоторые симптомы, характерные уже преимущественно для застарелых параличей.

Это: 1) вторичные контрактуры, 2) клонические судороги и 3) содруже­ственные движения.

Вторичные контрактуры вам уже должны быть известны. Вы знаете, что при периферических параличах берут верх сначала здоровые антаго­нисты и сообщают известную ненормальную установку той или другой части тела. В дальнейшем же сами парализованные мышцы подвергаются перерождению и процессу укорочения — наподобие стягивания старого рубца. Тогда уже перерожденные мышцы могут взять верх — полностью или частично — над здоровыми и изменить установку парализованного участка в смысле перетягивания в свою сторону. На конечностях этот по­следний процесс ослабляется чисто механическими местными условиями — сопротивлением костного скелета. На лице такого момента нет, и потому если при застарелых параличах развиваются контрактуры, лицо все перетя­нется в сольную сторону.

Такое перетягивание при первом впечатлении симулирует даже пара­лич здоровой стороны, п нужно функциональное исследование, чтобы вы­яснить настоящее положение дела (рис. 77, 78, 79, 80).

Рис. 77. Застарелый паралич левого лицевого нерва с контрактурами. Лицо в покое.

Рис. 78. Застарелый периферический паралич левого лицевого нерва с контpaктypaми. Оскаливание зубов.

Клонические судороги выражаются в виде коротких отрывочных сокра­щений отдельных лицевых мышц.

Механизм этого симптома не вполне ясен. В качестве одной из причин выставляется некоторыми исследователями чрезмерная электризация с ле­чебной целью.

Содружественные движения состоят в том, что у больною утрачивается способность изолированно сокращать отдельные мышечные группы, и лицевые мышцы сокращаются все или почти все разом. В результате этого, если больной, например, попробует закрыть глаз, у него одновременно оття­нется кнаружи и угол рта.

Сколько времени продолжается паралич лицевого нерва? В этом отно­шении принято разделять все случаи на три группы: 1) легкие, 2) случаи средней тяжести и 3) тяжелые.

Критерием для такого деления является состояние электровозбудимости в парализованных мышцах

При легких параличах электровозбудимость или совсем не изменена, пли же имеются только незначительные количественные изменения

В случаях средней тяжести имеется частичная реакция перерождения, в тяжелых — полная.

Продолжительность болезни для каждой из этих категорий можно уста­новить только приблизительно, так как отдельные случаи могут сильно уклоняться от схемы В общем легкие случаи тянутся 1 — 2 месяца, средние — от 3 до 6 месяцев, и тяжелые от 6 до 12 месяцев.

Рис. 79. Застарелый периферический паралич левого лицевого нерва с кон­трактурами. Зажмуривание глаз.

Рис. 80 Застарелый периферический паралич лицевого нерва с контракту­рами. Наморщивание лба.

В последней-категории довольно большой процент случаев остается вообще неизлечимым или же дает поправление с крупными дефектами.

На этом я закончу разбор клиники ревматического паралича лицевого нерва.

Дальше на очереди стоят вопросы о патологической анатомии страда­ния, патогенезе его и терапии. Их я рассмотрю в самом конце изложения учения о невритах, а сейчас, чтобы оставаться в пределах только клинической стороны вопроса, я бегло коснусь других типов паралича лицевого нерва.

Очень обычны еще параличи вследствие ушных страдании — отита, костоеды височной кости

В смысле клинической картины они ничем не отличаются от описанных уже мною ревматических параличей, за исключением механизма и условий своего возникновения, В этом отношении они образуют хорошо закончен­ный клинический тип.

Иногда во время хронического гнойного воспаления среднего уха у больного появляется паралич лицевого нерва; реже это наблюдается при острых воспалениях. Механизм происхождения неврита здесь таков.

Фаллопиев капал, в котором лежит лицевой нерв, и барабанная полость, в которой разыгрывается воспалительный процесс при среднем отите, лежат рядом и отделены тоненькой костной стенкой. В этой стенке иногда бывают дефекты костного вещества — своего рода оконца, затянутые только мяг­кими тканями. Если у человека имеется эта врожденная анатомическая осо­бенность, то он, заболев отитом, является, так сказать, особенно предрас­положенным к осложнению параличом лицевого нерва,

У таких субъектов лицевой нерв непосредственно прилегает к слизистой оболочке барабанной полости, и воспаление последней легко может перейти на него.

При кариозных же процессах в височной кости — обычно также в связи с длительными отитами у скрофулезных субъектов — нерв или сдавливается • костными разращениями, фунгозными массами, или же попадает с течением времени в район нагноительного очага.

Эти два типа — ревматический и отогенный — составляют главную массу случаев паралича лицевого нерва. Остающееся незначительное мень­шинство распределяется среди очень большого количества этиологических n моментов; почти каждая инфекция, в виде более или менее редкого ослож­нения может дать неврит VII пары.

Изредка дают его травмы, — например удары по лицу, колотые, реза­ные и огнестрельные ранения в районе околоушной железы. Любопытной разновидностью этой этиологии является повреждение нерва при операци­ях — над височной костью и над околоушной железой.

Отиатры, производя трепанацию височной кости и удаляя пораженное костное вещество, все время манипулируют вблизи лицевого нерва и иногда его повреждают. В результате этой неосторожности возникает тяжелый паралич лицевого нерва.

Аналогичным образом обстоит дело при операциях на околоушной железе.

В годы обширного распространения различных тифов эта железа часто поражалась нагноительным процессом, требовавшим оперативного вмеша­тельства. Если последнее производилось недостаточно умело и перерезался лицевой нерв, который, как вы знаете, пронизывает околоушную железу, то в результате этого возникали тяжелые параличи лицевою нерва.

На этом я покончу с параличом VII пары.

Я уже сказал, что почти все черепные нервы могут изолированно пора­жаться невритическим процессом, но частота таких случаев очень неодина­кова. Я разобрал самый частый вид неврита из этой категории; от разбора же остальных нервов я пока воздержусь, так как это будет уже разбором редких случаев.

Разумеется, если в текущей работе нашей будут попадаться невриты других пар черепных нервов, я не премину их показать вам и попутно сооб­щить вам соответствующие сведения.

Сейчас же я перейду к невритам конечностей.

Поиск по сайту: