МИГРЕНЬ. HEMICBANIA

клинические формы. Это — периодические приступы го­ловной боли, чаше односторонней.

Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины; возраст, когда на­чинается мигрень, самый разнообразный, но главная масса случаев — около 85% — приходится на возраст от 10 до 40 лет.

Картина болезни не совсем однородная, и наряду с основным ядром ее, которое везде сохраняется, существуют еще добавочные признаки разного рода. В результате получается несколько клинических типов страдания. Опишу вам самые главные.

1. Hemicrania simplex. Это самая простая картина, и, чтобы вам было легче ее усвоить, я постараюсь изобразить вам один типичный случай.

Дело идет чаще всего о молодой женщине, которая придет к вам с жа­лобами на периодические боли в одной половине головы. Если вы попросите описать вам какой-нибудь приступ, например последний, то она расска­жет следующее. Еще накануне начались кое-какие признаки, которые она по опыту считает предвестниками: ночью она тревожно спала, видела страшные сны, часто просыпалась. На утро встала вялая, сонливая, в тоскливом настроении и раздражительная. Затем стал побаливать один висок,. например левый. Постепенно боль усиливалась и распространялась на левую сторону лба, левый глаз. Характер боли довольно разнообразный в разные приступы, и для описания их у больной выработался богатый лексикон: висок и сверлит, и ломит, и дергает, и как молотком стучит и т. д. К сере­дине дня приступ достигает своей высшей степени: боли становятся невы­носимыми, они усиливаются от каждого шума, от света, от лишнего дви­жения. Лицо или сильно краснеет, — раньше это выделялось в особую форму мигрени — ангиопаралитическую, или бледнеет — ангиоспастический тип. Больная укладывается в постель, опускает занавески, закрывает двери и лежит в темноте, изолировавшись от всего окружающего. На голову она кладет себе компрессы — холодные при паралитической форме и горячие — при спастической; очень распространена среди больных еще другая мера — туго стянуть голову полотенцем.

Ко второй половине дня наступает перелом в течении приступа, и вы­ражается это рвотой. Вольную еще и раньше поташнивало, но тошнота была не сильная и временами проходила. Теперь она усиливается и переходит в приступы рвоты, нередко повторные. Если этот симптом сильно выражен,, то больная вырвет сначала то немногое, что она заставила себя съесть утром, затем рвет слизью и наконец — желчью. По окончании рвоты она лежит силь­но ослабевшая, как будто в полузабытьи, а нередко и засыпает. После сна встает слабой и разбитой, но без головной боли. А иногда даже и слабости нет, и больная просыпается как-то особенно освеженная и бодрая.

Такие приступы повторяются в среднем 2 — 3 раза в месяц. У некоторых: женщин мигрень с большою правильностью бывает раз в месяц, и именно в связи с менструациями или перед ними, или во время них, или после них

То, что вам я описал сейчас, — самый частый и самый простой тип мигрени. Но в отдельных случаях каждый из элементов клинической кар­тины или несколько их сразу могут варьировать. Может быть раз­ной сила головной боли. — начиная от очень слабой, с которой боль­ные даже не оставляют своих обычных занятий, перемогаются кое-как на ходу, и кончая такой, когда даже очень терпеливые люди вскрики­вают и громко стонут по целым часам. Может меняться и локализация. боли: вместо виска и половины лба может болеть темя с одной стороны,. затылок и даже вся половина головы. В частности боль может вопреки своему названию потерять односторонний характер: болеть могут оба виска и лоб, лоб и темя, вся вообще голова. Рвоты и последующего сна мо­жет не быть.

Частота приступов может меняться — даже у одного и того же чело­века то они бывают только несколько раз в год, то учащаются до несколь­ких раз в неделю. И продолжительность приступа может варьировать: на одном полюсе стоят приступы, длящиеся 1 — 2 часа, на другом — не­сколько суток. Если иногда от тех или других причин приступы сильно удлиняются и в то же время сильно участятся, то может получиться кар­тина, способная сбить с толку непривычного врача: дело идет о тяжких головных болях, которые длятся иногда почти без перерыва целыми не­делями.

Все такие варианты могут создаваться прежде всего под влиянием внеш­них условий. Жара и духота в квартире, куренье, выпивки, переутомление, душевные волнения — все это может усиливать и учащать приступы. Особенно плохо влияют на женщин постоянные волнения и тревоги: есть довольно хорошо знакомый невропатологам тип женщин, у которых жизнь проходит среди вечных недостатков, неладов в семье, постоянных болезней у детей и т. п. И у них в такие периоды их жизни мигрень, которая была раньше редко, превращается почти в сплошную головную боль.

Иногда внешними факторами колебания мигрени не удается объяс­нить: все как будто бы обстоит хорошо, а с мигренью дело плохо. В таких случаях приходится допускать влияние каких-то эндогенных моментов, ближайшая природа которых нам еще неизвестна. Есть только один фактор из этой категории, роль которого очень заметная, хотя и мало понятная, — это возраст. Мигрень по мере приближения больной к старости постепенно слабеет и вспыхивает все реже и реже. У женщин после наступления климактерического периода она часто проходит совсем; то же бывает и у муж­чин на шестом десятке лет. По-видимому процессы старческого одряхления отражаются и на мигрени: стареют больные, стареет и их мигрень.

Только что описанная мною картина со всеми ее вариантами пред­ставляет основной тип болезни, — самый частый, как я уже сказал. Но он может осложняться разными добавочными симптомами, и в результате получается группа симптомокомплексов, известная под названием ассо­циированной мигрени (hemierania associata). Таких симптомокомплексов несколько; опишу самые крупные из них.

2. Hemicrania ophthalmica. Суть дела здесь в том, что на картину простой мигрени наслаиваются некоторые симптомы со стороны зритель­ного нерва. Первая половина этого симптомокомплекса — простая миг­рень — вам теперь уже известна; лучше всего поэтому будет описать просто сумму расстройств со стороны зрительного нерва.

Она бывает двух типов: дело идет или 1) о явлениях выпадения или 2) о явлениях раздражения.

Явления выпадения со стороны зрительного нерва вы знаете уже из общей части — это или скотома, или гемианопсия, или амавроз. Все эти типы расстройств могут на короткое время возникать во время приступа мигрени: больной перестает, например, видеть некоторый участок в центре зрения, дли у него развивается какой-нибудь вид гемианопсии, или наконец он просто плохо видит, или даже совсем не видит.

Явления раздражения довольно разнообразны. Больной видит светящиеся линии, окрашенные в разные цвета и имеющие самую различную форму: зигзаги, зубцы, зубчатая стена старинных крепостей, искры, падающие звезды и т. п. Очень часто все эти так называемые фосфены сочетаются со скотомой: в центре поля зрения — скотома, а по краям ее окружают или ее пересекают все только что описанные фосфены. Такое сочетание назы­вается scotoma scintillans. Все симптомы раздражения и выпадения на­блюдаются чаще на одном глазу, и именно на больной стороне, но изредка они могут быть с обеих сторон разом.

Как сочетаются расстройства в области зрительного нерва с простой мигренью, чтобы дать «глазную мигрень»? Чаще всего они предшествуют простой мигрени: сначала у больного появляется то или другое расстройство со стороны зрения на несколько минут, на четверть часа, на полчаса, а затем начинается головная боль. Реже бывает обратный порядок — зрительные расстройства заканчивают приступ мигрени.

Из особенностей этой формы мигрени надо отметить еще беспорядочность ее течения — она не течет так правильно и регулярно, как hemicrania simplex.

В симптомокомплекс зрительной мигрени может вклиниться еще одна труппа признаков, и тогда получится

3. Hemicrania complicata. Вы ее легко представите себе, если уясните, в чем состоит эта новая, добавочная группа признаков.

Это — явления со стороны двигательной и чувствующей сферы. Они в свою очередь распадаются на 1) явления раздражения и 2) явления выпа­дения.

Явления раздражения в чувствующей сфере сближаются с картиной кортикальной эпилепсии: волна-парестезий пробегает в какой-нибудь поло­вине тела. Например появляется онемение или покалывание в пальцах руки, затем в половине лица, даже в языке. Реже это бывает с обеих сторон.

В двигательной сфере — это легкие подергивания различных мышечных групп, тоже преимущественно в одной половине тела; обыкновенно на стороне, противоположной головной боли. Реже такие симптомы бывают двусторонними.

Явления выпадения состоят в гипестезиях, моноплегиях, — чаще всего на стороне, противоположной головной боли. Иногда кроме того прибав­ляется еще афазия — моторная или сенсорная.

Как присоединяется эта третья группа признаков к картине глазной мигрени, чтобы дать тот новый симптомокомплекс, о котором я говорю?

Все это или появляется после припадка на четверть часа или полчаса или вклинивается в первые стадии приступа мигрени.

Если представить в виде схемы, что явления раздражения усилятся и примут более стойкий, хотя все-таки припадочный характер, то получится синдром так называемой

4. Hemicrania epileptica. Суть дела здесь в комбинации приступов мигрени, которую вы уже знаете, и эпилепсии, которую вы скоро узнаете.

Такая комбинация осуществляется по-разному: 1) у одних бывают отдельно то приступы мигрени, то приступы эпилепсии, 2) у других оба типа призна­ков соединяются — начинается с мигрени, а кончается эпилептическим припадком, или после эпилептического припадка начинается мигрень.

Иногда при мигрени усиливаются, хотя тоже остаются припадочными,, элементы выпадения — в виде параличей черепных нервов, преиму­щественно глазных, и тогда получается

5. Hemicmnia ophthalmoplegica. Суть этой повой картины состоит в том, что после приступа мигрени — чаще всего типа hemicrania ophthalmica — развивается паралич одного из глазных нервов, преимущественно глазодвигательного.

Дело бывает так. Субъект вообще страдает, мигренью, простой или глазной. Однажды у него случился припадок необычно сильной головной боли и продолжался 1 — 2 — 3 дня. Затем боль прошла, но зато верхнее веко опус­тилось и закрыло глаз, а самое глазное яблоко отошло кнаружи и книзу, зрачок расширился и не реагирует ни на что. Такой паралич держится в общем довольно долго; изредка он проходит в несколько дней, но чаще полное выздоровление затягивается на несколько недель.

Приступы офтальмоплегической мигрени повторяются гораздо реже других форм — раз в несколько месяцев и даже лет. Нередко паралич III пары проходит не совсем, а оставляет после себя некоторые частичные дефекты, которые потом с каждым новым приступом усиливаются. Между прочим весь этот симптомокомплекс имеет в неврологической литературе еще другое название — его называют не «офтальмоплегической мигренью», а «рецидивирующим параличом глазодвигательного нерва».

Реже вместо III пары поражается IV или VI. А иногда получается комбинированный паралич — какие-нибудь две пары или даже все три. Совсем редко дело идет об участии — изолированном или в разных сочета­ниях — других нервов — V, VII, XII пар. патологическая анатомия всех этих форм точно еще неизвестна. патогенез. Очень сложный и трудный вопрос о патогенезе миг­рени распадается на две части: 1) вопрос об общем механизме болезни и 2) о механизме отдельных симптомов.

Для решения первой части у нас есть только отрывочные данные, и среди них главное место занимает факт участия сосудов. Я говорил уже, что даже внешний вид больных во время приступа указывает на какие-то сосудистые пертурбации: у одних лицо краснеет, а у других бледнеет. Одним помогает холод со своим сосудосуживающим действием, а другим — тепло, рас­ширяющее сосуды. Я мельком упоминал также, что на этом основании было стремление выделять две формы мигрени — ангиопаралитическую и ангиоспастическую — и видеть механизм приступа мигрени то в спазме сосудов, то в их параличе. Но помимо этого мелкого симптома есть факты гораздо серьезнее. Дело в том, что некоторые типы ассоциированной мигрени произ­водят впечатление настоящего сосудистого очагового процесса, допускаю­щего даже точную топическую диагностику.

Поясню это несколькими примерами. Например иногда приступ ми­грени сопровождается явлениями кортикальной эпилепсия, сенсорной или моторной; но ведь совершенно то же бывает при сифилисе ствола мозга, где основу процесса составляет поражение сосудов в коре двигательной зоны. Бывают в связи с приступом мигрени моноплегии и даже гемиплегии, т.е. картины корковых и подкорковых очагов сосудистого происхождения. Бы­вают разные виды гемианопсии, которые ничем не отличаются от того, что может вызываться теми же сосудистыми процессами.

Бывает даже сочетание гемиплегии и гемианестезии с гемианопсией, — симптомокомплекс, хорошо известный при очагах в полушарии.

Следовательно в картине мигрени можно подметить один очень важ­ный элемент: нередко дело совершенно очевидно идет о каком-то процессе, который разыгрывается в бассейне определенного сосуда. Правда, такие заинтересованные сосуды у разных лиц бывают разные; они даже у одного и того же лица нередко меняются в различные приступы.

Правда и то, что при мигрени нередко нельзя поставить такой точной топической диагностики. Но часто ее нельзя поставить и при несомненно очаговых заболеваниях сосудистого происхождения, так как процесс не совпадает с одним бассейном целиком, а захватывает части нескольких бас­сейнов. Несмотря на это все, приходится признать, что участие сосудов при мигрени несомненно, и вопрос только, в чем именно оно состоит.

Я говорил уже вам о теории сосудистых пертурбаций, функциональной игры сосудов. Достаточно ли их для объяснения всей картины мигрени?

Для легких случаев, па первый взгляд, достаточно. Приступы здесь слабо выражены, продолжаются недолго и проходят без всяких следов, — как-то трудно представить себе органический и в то же время такой мимолет­ный процесс. Мысль невольно уходит в другую сторону, в область функцио­нальных расстройств, расстройств сосудистой иннервации. Но тяжелые случаи дают совсем другое освещение. Поясничный прокол во время при­ступа обнаруживает повышенное давление, увеличенное количество белка, плеоцитоз. Это — уже воспалительная реакция оболочек, т. е. органический сосудистый процесс. И, следовательно, самая тяжелая степень болезни соот­ветствует воспалительной сосудистой реакции острого типа.

Чему соответствует самая легкая степень болезни, трудно сказать.по-видимому это какой-то тип сосудистых изменений, еще неизвестный сей­час. Но во всяком случае он может дать преходящие расстройства питания тканей и очаговые симптомы.

Иногда дело не ограничивается такими невинными последствиями, в с течением времени доходит уже до стойких изменений органического типа. Например замечено, что у некоторых больных мигренью с годами развиваются изменения душевного склада, которые очень напоминают так называемую эпилептическую дегенерацию, — явление, по общему смыслу наших знаний, несомненно органической природы.

Если это так, то возникает вопрос, где, в каком органе поражаются сосуды? Ходячее представление о мигрени всегда имеет в виду сосуды мозговые. Вряд ли это верно. Скорее дело разыгрывается в самых разно­образных местах разных органов. На это указывает один любопытный факт: чем подробнее изучается мигрень, тем больше она теряет характер рас­стройства исключительно мозгового. Выясняется, что кроме мозговых явле­ний есть еще масса самых различных расстройств со стороны многих других органов. Приведу несколько примеров. Во время приступа мигрени иногда наблюдаются кровотечения — то носовые, то гемороидальные, то на дне глаза. Наблюдаются изменения пульса и даже припадки грудной жабы. Наблюдаются отеки в разных частях тела, усиленная потливость, боли в животе, поносы или запоры, боли в пояснице, альбуминурия, глюкозурия, то уменьшенное, то увеличенное количество мочи, увеличение мочевой кислоты в ней. Иногда даже повышается температура.

Разумеется, не все эти расстройства разом наблюдаются у каждого больного во время каждого приступа мигрени: обыкновенно у одного есть. одно, у другого — другое. А может быть, есть даже и гораздо больше, чем принято думать: ведь мигрень — такая обычная болезнь, что ее далеко но всегда изучают подробно. Да и трудно изучать картину приступа очень тщательно ввиду тяжелого состояния больных. Но как бы то ни было, все эти и многие другие расстройства свойственны приступу мигрени.

Среди невропатологов очень популярен такой прием мышления, чтобы выводить все эти явления из нервной системы, считать их: нейрогенными. В применении к тому вопросу, который обсуждается, это значит, что будто бы весь процесс разыгрывается в нервной системе, в ее со­судах, и от этого функции ее коренным образом расстраиваются. А не­правильная иннервация внутренних органов дает в свою очередь симптомы со стороны этих последних.

Если бы это было так, то какие-то своеобразные сосудистые изменения имели бы место только в пределах нервной системы. Но еще большой вопрос, так ли это. В конце концов это далеко не бесспорно. Возьмите для примера желудочно-кишечные расстройства. Какие доказательства тому, что». например, рвота при мигрени происхождения мозгового, а не местного?

Почему мозговые оболочки могут давать картину воспалительного раздражения, а желудок и кишечник не могут? Мне кажется, что и то и другое одинаково возможно, хотя и одинаково непонятно.

Взгляните под таким углом зрения на все другие расстройства, и перед вами вырисуется совсем иная картина: картина какой-то общей реакции со стороны сосудов в разных органах и тканях, и между прочим в нервной: системе. От степени этой реакции и от количества сосудов в теле, задетых ею, могут зависеть детали в картине каждого отдельного случая.

Что периодически вызывает такую сосудистую реакцию? по-видимому какая-то аутоинтоксикация. Ее источники искали в раз­ных местах — и в желудочно-кишечном тракте, и в эндокринных железах, и в общем расстройстве обмена вроде артритизма и т. п. Решить этот вопрос сейчас очень тру дно. Приходите я допускать самый факт, не пытаясь объяс­нить его происхождение.

С этой точки зрения вопрос о механизме отдельных симптомов теряет свою остроту, — он если и не решается, то указывается путь для его реше­ния: в разных участках нервной системы и всего организма вообще возни­кают острые сосудистые изменения разных степеней — вплоть до воспале­ния. В частности в нервной системе это происходит и в коре, и под корой, и в ядрах нервов, и в их корешках, и в мозговых оболочках. Теряет между прочим остроту и тот вопрос, который вызвал так много споров: какова локализация изменений, дающих головную боль? Теоретически ее для раз­ных случаев можно мыслить то как раздражение какой-нибудь части аппа­рата тройничного нерва, то как изменения твердой мозговой оболочки, то как преходящую мозговую водянку и т. д. Hemicrania ophthalmica будет отличаться от hemicrania simplex прибавкой только сосудистых рас­стройств где-то в аппарате зрительного нерва, hemicrania ophthalmoplegica — в аппарате глазных нервов п т. д. лечение и прогноз. Незнание механизма болезни не позво­ляет сейчас предложить больным радикальное лечение или даже способ быстрого прекращения каждого отдельного приступа. Поэтому главную-роль при мигрени играет профилактика.

Замечено, что длительная безбелковая и бедная хлоридами диэта часто сокращает число приступов мигрени, их силу и продолжительность. В том же смысле действует воздержание от алкоголя, табаку и общий гигиенический режим — занятие спортом, забота о чистом воздухе, частое купанье и т. д. У русских больных в силу их бытовых навыков совет обратить главное вни­мание на эту сторону дела всегда вызывает разочарование: они требуют рецепта и ждут немедленного выздоровления. В этом случае не мешает быть жестким и указать на невозможность излечения одними лекар­ствами.

Во время приступа часто нельзя давать ничего внутрь, так как боль­ной все вырвет. Если этого нет, то можно назначать разные antineuralgica — аспирин, пирамидон, фенацетин и пр. в обычных дозах. Есть еще такая формула:

Extr. Cannabis indicae 0,05

Phenacetini

Antifebrini aa 0,2 F. 1. art. pil. № 10

В начале приступа принять 3 пилюли подряд через каждые четверть часа.

Делают еще такое назначение:

Natrii bromati 2,5 Natrn salicylici 0,25 Aconitini 0,0001 Mfp. Dtd № 20

S. Ежедневно по l порошку после еды

Так принимать 20 дней, затем 10 дней перерыва, а затем снова то же самое еще раз.

Есть еще такой прием: больному два раза в неделю вливают в вену следующий раствор:

Natrii bicarbonici 1,0 Sol. physiologici 100,0 M. D S Для вливания.

Всего надо сделать 12 вливаний. Существует еще такое лечение:

1) Утром натощак 10 — 20 капель адреналина (1:1000) в воде.

2) За час до обеда — 0,5 пептона.

3) За ужином — 1,0 бромистого натра.

4) Весь день после каждой еды — четверть чайной ложки соды.

Все это следует принимать в течение 2 недель, затем 1 неделя перерыва, снова приемы в течение 2 недель и т. д. в продолжение 3 — 4 месяцев.

предсказание ясно после всего сказанного: болезнь прекра­щается сама собой в пожилом возрасте и несколько смягчается всеми ука­занными мерами — лечебными и профилактическими.

Поиск по сайту: