ТРАВМАТИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ. NEUROSIS TBAVMATICA

клинические формы. Под этим названием объединяют много разных нервных синдромов, развивающихся после травмы. Еще недавно шли очень далеко по части такого объединения: чуть ли не все то, что разви­валось после травмы, складывали в эту бездонную бочку — травматический невроз. Сейчас явно наступила полоса реакции против недавних диагно­стических преувеличений, причем наблюдается стремление или расчленить эту группу на ряд единиц или слить ее с другой большой единицей — исте­рией. Этот процесс расчленения еще далеко не закончился, и возможность новых перегруппировок еще. далеко не исключена.

Такое положение дела обязывает вас во всяком случае нервных рас­стройств после травмы исключить следующие возможности.

3) Разные органические повреждения головного мозга и в частности» потрясения мозга. Здесь надо руководствоваться всем тем, что я говорил по поводу травм головного мозга.

2) Повреждения спинного мозга — травматический миэлит, гематомиэлию, кровоизлияния в оболочки и межоболочковые пространства.

3) Повреждения позвоночника — надломы его (infractio), переломы (fractura), вывихи и подвывихи (luxatio, subluxatio). Кроме обычного невро­логического исследования здесь большое значение имеет рентгеновское исследование.

4) Повреждения периферической нервной системы — невриты, растя­жение нервов, плекситы. Здесь нужно строго выполнить все те требования, которые предъявляет диагностика невритов, и в частности произвести электродиагностическое обследование.

Таким путем обыкновенно удается перенести часть случаев в рамки уже известных клинических единиц, но только с травматической этиологией. За вычетом всего этого остается, однако, большое количество партии, которые так объяснить нельзя. Что это за случаи?

Начну с их клиники. Здесь можно подметить немало типов, число которых довольно сильно варьирует в разных классификациях. Я дам самую простую, которая, однако, вполне пригодна для практических целей.

1) Истерический тип. Этот, по-видимому, самый частый тип развивается после травм очень различной силы — в том числе и после очень легких. Среди инвалидов военного времени поразительно часто фигу­рирует в анамнезе воздушная контузия. Часто картина болезни развивается не сразу, а как будто после некоторого «раздумья», которое может тянуться неделями и даже месяцами. Потом больной рассказывает, что это время он чувствовал себя плохо, но перемогался и работал. Среди его субъективных жалоб всегда отмечаются головокружение, общая слабость, быстрая уто­мляемость, сердцебиение, масса болевых ощущений и, наконец, те или дру­гие явления выпадения. Подробное изучение дает уже известную вам кар­тину истерии: истерический характер, большую агравацию, параличи, контрактуры, разные гиперкинезы, расстройства чувствительности в виде выпадений и раздражении. В частности видное место в картине болезни занимают самые разнообразные боли. Почти всегда имеются жалобы на головные боли и боли в позвоночнике, а затем целый арсенал болящих мест в самых различных частях тела.

Обращает на себя внимание большое число вариаций в физическом состоянии больных. Так, иногда сильно развитыми оказываются разные гиперкинезы: тремор конечностей, головы, приступы общего дрожания при попытках исследования, подергивания в лице и т. д.

В отдельных случаях получаются картины, напоминающие то множе­ственный склероз, то паркинсонизм, то спазмы или тики и т. д.

Иногда на первый план выступают контрактуры — конечностей или позвоночника. В последнем случае дело идет или о-сколиозе или об особом-типе контрактуры спинных мышц. вся спина выпрямлена и стойко фикси­рована в этом положении, физиологические изгибы позвоночника — осо­бенно его нижних отделов — сглажены, а голова понуро наклонена кпереди.. Движения: позвоночника резко ограничены и сильно болезненны.

Часто наблюдаются сильные и долгие истерические припадки.

Со стороны психики помимо общих истерических черт очень часто наблюдается большая агрессивность. Последняя черта хорошо известна врачу нынешнего времени на примере так называемых «инвалидов» с их бесконечными скандалами, драками и бранью в комиссиях, в амбулато­риях и т. п.

Течение этой формы затяжное, склонно к рецидивам и тесно связано с тем, как трактуют больного. Опыт показывает, что часть явлений находится: в связи со своеобразным безудержом больных, который в свою очередь-питается убеждением в безнаказанности, там, где есть риск натолкнуться. на репрессии, например на самосуд, от агрессивности не остается и следа; и, наоборот, она развивается до громадных размеров там, где по бытовым понятиям репрессии неуместны, — в больницах, на врачебных приемах и т. д.

2) Неврастенический тип. Здесь условия развития болезни те же, и некоторые жалобы, например на обычные головокружения, те же. Но в остальном разница очень заметная: все жалобы больного носят харак­тер обычных неврастенических, и объективный status приблизительно та­кой же, как у неврастеников, т. е. без сколько-нибудь серьезных уклонений от нормы. Разве только сильно бывает выражен дермографизм да. часто на­блюдается усиленная потливость.

3) Последние симптомы составляют переход к следующему, вазо­моторному типу. Здесь главную часть клинической картины составляют субъективные и объективные расстройства со стороны симпати­ческой системы. Больные жалуются на сердцебиения, а объективно наблю­дается тахикардия.

Дермографизм здесь достигает самых демонстративных степеней. Ка­кие-то колебания кровообращения создают жалобы на приливы в голове и чувство жара, очень напоминающие то, что приходится слышать и видеть у женщины во время климакса. В разных частях тела эпизодически вспыхи­вают симптомы тоже, по-видимому, сосудистого происхождения: то чувство-жара или, наоборот, холода, то отеки, то изменения окраски кожи и т. д. Очень сильно выражено расстройство потоотделения — обыкновенно в смысле гипергидроза.

Объективно это выражается картиной, хорошо знакомой всякому невро­патологу: стоит больной в довольно холодной комнате, раздетый, а из под» мышек у него текут струйки пота. Другие же виды секреции расстраиваются в противоположном смысле, например почти всегда приходится слышать жа­лобу на постоянную сухость во рту. Со стороны соматической сферы объективно можно отметить чаще всего только легкий тремор рук и повышение сухожильных рефлексов, а субъективно — те же жалобы на головокруже­ние, головные боли, общую слабость и т. п.

4) Сутяжный тип. Здесь поражает громадное количество жалоб и агравация, — настолько сильная, что в конце концов очень трудно уста­новить объективный status. Но з.ато нетрудно заметить бесконечное сутяж­ничество больного, которое в разные времена принимает различные внешние формы. Раньше это была бесконечная тяжба во всех инстанциях до сената включительно, бесконечные переговоры сначала-с частными ходатаями, за­тем с присяжными поверенными, с экспертами, свидетелями и т. д.; личное составление длинных и безграмотных прошений, вечные разговоры со всеми знакомыми и незнакомыми о всех подробностях своей тяжбы, таинственные угрозы что-то кому-то «показать» и «доказать» и т. д. и т. д.

Теперь — это исходатайствование при помощи частью напускной частью искренней агрессивности всяких льгот, то свидетельства об инвалид­ности, то квартирных льгот по инвалидности, то сплошной золотой коронки на все очень недурно сохранившиеся зубы, то невероятного количества ампул «заграничного» неосальварсана для лечения сифилиса, то участка под застройку, то хлопоты о составлении какой-то мифической «артели ин­валидов», то поездки в сотый раз на курорт и т. д. и т. д. до бесконечности. Порою глубоко поражает даже ко всему привыкшего и обтерпевшегося врача эта изобретательности по части придумывания всяких льгот, эти толстые пачки засаленных документов разного рода, хранимых в громадном бумаж­нике, и эта всегда стереотипная последовательность в поведении — подобо­страстный, льстивый тон при поступлении в больницу и грандиозный скан­дал при выписке с угрозами подать жалобу прокурору, «пропечатать. в газете» и т. п.

Очень нередко этот сутяжный тип комбинируется с истерическим, а. также с несомненным органическим увечьем — чаще всего с ампутирован­ным бедром или изувеченной рукой.

Течение этой формы в общем затяжное, по-видимому она поддержива­ется тремя факторами — эндогенными особенностями больного, правовым положением этого рода больных и, наконец, общим бытовым укладом той: среды, в которой они преимущественно вращаются. б) Смешанные формы. Это довольно многочисленная группа больных, у которых, в картине болезни соединяются, так сказать, в разной пропорции черты нескольких типов. Ни один из них не бывает выражен в такой степени, чтобы наложить свой отпечаток на больного, но в то же время он так или иначе сказывается. Некоторой пестроте картины соответ­ствует и разнообразие течения и исхода, которые труднее поддаются фор­мулировке, чем при сравнительно чистых формах. условия ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЗНИ И ПАТОГЕНЕЗ. Главную массу больных составляют мужчины, что стоит в связи с тем, что большинство рабочих до сих пор еще состоит из мужчин. Возможно, что новые условия, дающие больший доступ женщине на фабрики и заводы, изменят эту пропорцию. Возраст пострадавших чаще молодой или средний, старики среди травматиков встречаются заметно реже.

Малая материальная обеспеченность и некультурность составляют удел. большинства травматиков. Для картины болезни это обстоятельство имеет то значение, что вследствие него создается особенно подходящая почва для симуляции и агравации, с чем в настоящее время приходится вести усилен­ную борьбу.

Громадную роль в формировании болезни играет характер тех законов, которые определяют права травматиков: это — фактор психологический, я как таковой он занимает крупное место среди психогенных моментов, столь важных в патогенезе неврозов. Так, например, замечено, что в тех стра­нах, где травматики сразу получают единовременное вознаграждение, трав­матический невроз дает лучшее предсказание, чем там, где вознаграждают посредством ежемесячной пенсии. В согласии с массовой психологией за­манчивее получить сразу большую сумму, поскорее вылечиться и снова на­чать зарабатывать деньги. Наоборот, при пенсионной системе вознагражде­ния вступает в свои права другая психология: выздороветь — это значит лишиться пенсии. Если же, кроме пенсии, травматик получает и другие преимущества, то у громадного процента больных отпадает крупный пси­хологический стимул для выздоровления: быть больным довольно выгодно, а выздороветь убыточно.

Наоборот, там, где травматический невроз не дает никакой выгоды, его почти и не приходится видеть. Например давно замечено, что травма­тический невроз почти никогда не наблюдается после травмы во время спортивных упражнений, боксерских состязаний и т. п. В самом факте трав­мы играют роль как моменты механические — физическая травма, так и моменты психологические — травма психическая. Значение последнего фактора явствует между прочим из того, что иногда приходится видеть больных, у которых физической травмы не было, а был только испуг, например ложная паника в поезде по поводу мнимого крушения. На этом основании некоторые авторы выделяют даже особую клиническую картину под названием «невроз испуга». Однако на практике чаще всего оба эти фак­тора действуют совместно: физическая травма сопровождается, по понят­ным причинам, большим или меньшим душевным потрясением. О внутрен­нем механизме той я другой травмы я говорил уже неоднократно, и снова заводить об этом разговор я не буду.

Что же представляют по своей патогенетической сущности те типы травматического невроза, которые я только что выделил?

Часть больных — несомненные истерики, это те, которые составляют так называемый «истерический тип» травматического невроза. Поэтому все вопросы патогенеза этой формы совпадают с тем, что говорилось относительно истерии. Чаще всего дело идет о скрытых истериках, у которых трав­ма только выявила основную болезнь, реже, может быть, об истерии приобретенной, поскольку она вообще возможна.

Труднее понять механизм неврастенического типа. С точки зрения того понимания неврастении, которое я излагал в соответствующей лекции, острое развитие неврастении после травмы представить себе нелегко.

Единственное, что можно сделать, это приравнять таких больных к слу­чаям неврастении после острых инфекций. В смысле механизма это обозначало бы острое повреждение тех органов, которые заведуют выработкой и удалением ядов усталости. Как принцип такая возможность, по-видимому, не исключена. Есть и кое-какие факты, как будто подтверждающие ее. Например наблюдения над травматиками военного времени, заболевшими после воздушных контузий, показали, что у них довольно долго держится положительная реакция Абдергальдена с надпочечниками: другими сло­вами, воздушная контузия каким-то образом может повредить даже такие глубоко лежащие органы, как надпочечники, и притом не в виде исключения, а типично. Правда, эти данные относятся к одному, очень своеобраз­ному виду травмы — к воздушной контузии — и к одному органу — надпочечнику: фактических доказательств для других видов травмы и для других органов еще нет.

И поэтому приведенные наблюдения только дают указание на некоторую теоретическую возможность; насколько эта возможность осуществляется на практике, трудно сказать.

Мыслимо еще одно предположение — травма у человека с уже существующей неврастенией, которая только обострилась вследствие несчастного случая. При громадной распространенности неврастении это очень правдоподобно; в дальнейшем же пострадавший, по общему правилу, будет описывать свое здоровье до несчастного случая в самых розовых тонах.

Вазомоторный тип уже трудно уложить в рамки истерии или неврасте­нии, хотя такие попытки делались неоднократно. Вся картина болезни с резким преобладанием симпатических расстройств невольно подсказывает мысль о каком-то повреждении аппарата симпатического нерва. Последний может быть поврежден или первично или через посредство повреждения других органов, т. е. вторично. И в том и в другом случае по поводу меха­низма повреждения я могу только сослаться на все то, что говорилось на счет действия травмы вообще.

Сутяжный тип в своих чистых формах, по-видимому, представляет частный случай травмы у субъекта с параноидной конституцией. И все поведение больного представляется реакцией известного психологического типа на травму.

Труднее понять смешанные формы, которые встречаются довольно часто. Здесь возможны два предположения. Или эти смешанные формы только симптоматически кажутся таковыми — вследствие пробелов в нашей тех­нике исследования, а фактически, по своему внутреннему механизму, отно­сятся к одному из чистых типов. Или же они действительно представляют собой комбинацию нескольких патологических механизмов у одного cубъекта, например повреждение симпатического нерва у человека с параноидной конституцией и т. п.

Заканчивая этот краткий разбор патогенеза травматического невроза,, я хотел бы подчеркнуть лишний раз одну мысль, которую я уже высказал мельком. Я говорил, что сравнительно недавно травматический невроз считался самостоятельной единицей, границы которой были необыкновенно растяжимы: если субъект перенес травму, то у него уже ставили этот диа­гноз. Сейчас, как я уже сказал, мы переживаем в этой области реакцию, которая идет частью по линии отбрасывания органических случаев, частью в том направлении, чтобы остающиеся случаи все целиком отнести к исте­рии. Против первой тенденции ничего нельзя возразить: она содержит в себе безусловно здоровый зачаток, который надо только дальше культиви­ровать. Но вторая является в свою очередь новым увлечением.

Во-первых, учение об истерии само сейчас переживает долгий, но по существу благодетельный кризис и само, по-видимому, стоит накануне распада на какие-то составные части, очертания которых еще не определились.

Решать проблему травматического невроза перебрасыванием его в группу истерии — похоже на попытку спастись переходом с одного тонущего судна на другое, тоже тонущее. А во-вторых, и при чисто симптома­тическом подходе такая попытка заведомо неверна; чтобы отнести, например, вазомоторный тип к истерии, надо опять расширить без всяких оснований границы последней, т. е. сделать шаг назад в этой области, увлечение психогенным толкованием всех симптомов травматического невроза может только помешать той тенденции, которую я считаю единственно правильной в изучении травматиков: не отрицая наличности известного кадра истери­ков, не отрицая роли психогений, смотреть все-таки на эту категорию больных как на какие-то неизвестные пока органические случаи, к выяс­нению механизма которых надо только еще приступать.

О ТЕЧЕНИИ И ПРОГНОЗЕ травматического невроза сказано всем предыдущим, и потому повторяться лишний раз на этот счет я не буду.

ЛЕЧЕНИЕ травматиков представляет одну из труднейших задач. Орга­нические случаи лечат по тем правилам, которые излагались при опи­сании болезней центральной и периферической системы. Для остальных же случаев, для травматического невроза в том смысле, как это было мною изложено, пользуются той терапией, которая применяется для истерии.

Поиск по сайту: