ОТДЕЛ.ТРЕТИЙ.. БОЛЕЗНИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Прежде чем приступить к изложению этого отдела, я должен пояснить в двух словах, о чем будет идти речь. Я говорил в начале курса, что класси­фикация болезней, которой я буду придерживаться, в значительной степени условна и оправдывается по преимуществу педагогическими целями. Группа болезней, которую мы с вами начинаем изучать, объединена в одно целое по тем же соображениям. Фактически же здесь дело идет о болезнях по крайней мере трех крупных органов — полушарий большого мозга, мозжечка и мозгового ствола.

Страдания каждого из них я постараюсь разобрать в отдельности, но прежде позвольте мне коснуться вопроса о так называемой общей симпто­матологии болезней головного мозга.

Все содержимое черепной коробки представляет сумму очень большого числа органов нервной системы, и поражение каждого из них дает свои симптомы, дает свою клиническую картину.

С другой стороны, есть ряд таких симптомов, которые мало зависят от локализации процесса и которые свойственны большинству страданий содержимого черепной коробки.

Отсюда — деление относящихся сюда признаков на две основных груп­пы: 1) симптомы общемозговые и 2) симптомы гнездные, или очаговые. общемозговые симптомы.

К общемозговым симптомам чаще всего относят следующие.

1) Головная боль. Локализация боли, ее характер, течение, — словом, ее клиническая картина может быть разнообразна, но одна черта ее наблюдается очень часто — это значительная интенсивность. Как правило, головная боль мозгового происхождения обращает на себя внимание своей необычайной силой и большой длительностью.

2) Головокружение. Клиника его также довольно разнообразна: здесь может быть и ясное чувство вращения предметов, и чувство вращения свое­го тела, и просто неопределенное ощущение утраты равновесия с дурно­тою. В общем однако же чего-нибудь характерного в этом симптоме нет.

3) Рвота. Рвоте принято приписывать следующие особенности, отли­чающие ее от рвоты желудочного происхождения: она не сопровождается чувством тошноты, не зависит от приемов пищи, а связана скорее с переменами положения тела. В действительности не всегда так. Такой тип рвоты действительно иногда наблюдается, и тогда он выдает свое мозговое происхо­ждение. Но очень нередкому мозговых больных рвота носит тот же мучитель­ный характер и возникает в связи с теми же условиями, как и при желудоч­ных страданиях

4) Застойные соски зрительного нерва. Этот симптом, известный вам из курса глазных болезней, хотя и не специфичен для мозговых страданий, но чаще всего наблюдается именно при них.

5) Изменения частоты пульса, который бывает или замедлен или уско­рен.

6) Изменения сознания — сонливость, сопорозное или коматозное со­стояние, иногда расстройства психики.

Ни один из этих симптомов нельзя считать патогномоничным для моз­говых страданий, так как все они могут встречаться при самых разнообраз­ных болезнях.

Только исключив эти болезни, можно говорить обо всех перечисленных признаках как об общемозговых. гнёздные, или очаговые, симптомы.

Гнездными, или очаговыми симптомами называются такие, которые свойственны пораже­нию какого-нибудь определенного участка содержимого черепа и зависят от расстройства функции того органа, который лежит в этом участке.

Для разбора их я рассмотрю по порядку наиболее изученные в смысле функции области головного мозга.

1) Двигательная зона. При очагах в коре двигательной зоны наблюдаются в качестве явлений выпадения параличи. По понятным вам причинам эти параличи носят характер центральных. Что же касается распределения, то обычно дело идет о моноплегиях — параличе одной руки, руки и лица, одной ноги и т. п.

Вы должны отчетливо понимать, что такой тип распределения не выте­кает с абсолютной необходимостью из корковой локализации процесса, а зависит просто от того, что двигательная зона — образование очень боль­шое, очаговые же процессы чаще всего невелики. Поражаются таким обра­зом только части двигательной зоны, т. е. то, что называется корковыми центрами, центр руки, центр ноги и т. д. В более редких случаях процесс может захватить всю двигательную зону, и тогда естественно получится уже обычная гемиплегия, а не моноплегия.

Явления раздражения двигательной зоны выражаются в припадках кортикальной, или джексоновой, эпилепсии. Такие припадки характери­зуются двумя чертами. Во-первых, при них не бывает изменений сознания, как при общей эпилепсии, а во-вторых, судороги наблюдаются в пределах одного двигательного центра, например в одной руке, одной ноге и т. д. Иногда наблюдается еще такой тип припадков, когда волна раздражения пробегает в том или другом порядке по всей двигательной зоне. Например у больного появятся судороги в одной половине лица, затем в руке и нако­нец в ноге.

2) Чувствующая зона. Поскольку речь может идти об изо­лированном поражении этой области, симптомами выпадения здесь являются анестезии или, точнее, гипестезии. Распределение их такое же, как и пара­личей, а степень их, как вам уже известно из общей части, обыкновенно ослабевает с периферии к центру. Обращает на себя внимание постоянное расстройство глубокой чувствительности, в то время как поверхностная поражается заметно слабее и не во всех своих видах сразу.

Явления раздражения более изучены в виде так называемой сенсорной эпилепсии у больного припадок состоит в том, что по чувствующей зоне пробегает волна возбуждения, и пациент чувствует, например, как по­калывание или мурашки появятся сначала в одной половице лица, затем в руке, затем в ноге. Возможность других явлений раздражения, например болей, хотя и не исключена теоретически, но прочно не установлена.

3) Затылочные доли При поражении зрительного центра, расположенного на внутренней поверхности затылочной доли по обоим берегам fissurae calcarinae, в качестве явления выпадения наступает гемианопсия. Соответственно анатомическим условиям, уже известным вам, очаг в левом зрительном центре дает правую гемианопсию, и наоборот.

Зрительный центр заходит и на наружную поверхность затылочной доли, но функция этого наружного участка, по-видимому, более сложна, чем простое отражение в коре ноля зрительных ощущений. Вероятно, здесь разыгрываются уже процессы высшего порядка в сфере зрения, и поражение этого участка дает так называемую душевную слепоту. Это рас­стройство выражается в том, что у больного сохраняется способность эле­ментарного зрительного восприятия — он видит окружающие предметы, — но утрачивается понимание их смысла он не представляет себе их назначе­ния.

Явления раздражения здесь не особенно редки. Чаще они носят элемен­тарный характер, выражаясь так называемыми фотопсиями: больной видит светящиеся зигзаги, искры, огненные точки и т п. Реже дело идет уже о вполне оформленных зрительных галлюцинациях.

4) Лобные доли. Вполне определенную картину дает разруше­ние одного участка левой лобной доли — основания третьей (или нижней) лобной извилины это картина двигательной афазии. Вы уже знаете, что она состоит в утрате произвольной речи при наличности понимания чужой речи. Двигательный центр речи несимметричен он лежит в одном полушарии — левом у правшей и правом — у левшей. Поэтому двигательная афазия является гнездным симптомом только для одного полушария, чаще для ле­вого.

Другие симптомы со стороны лобных долей мало изучены некоторые указывают на отклонение головы и глаз, на парезы туловища, своеобразные изменения психики, атаксию и т. д. Так как достоверность всех этих симптомов за исключением афазии не вполне установлена, то лобные доли до сих пор еще не утратили репутации так называемых «немых» участков. нервной системы, т. е. отделов, не дающих о себе знать какими-нибудь опре­деленными признаками.

5) Височные доли. В этом отделе большого мозга имеется,. во-первых, центр слуха — орган симметричный, т. е. существующий в каждом полушарии. Одностороннее поражение его дает не полную глу­хоту на одно ухо, а только понижение слуха, так как, если вы помните,. каждый слуховой нерв посылает свои центральные нейроны в оба полуша­рия. Двусторонние симметричные очаги в обоих слуховых центрах могут дать полную глухоту.

Во-вторых, в левой височной доле имеется так называемый сенсорный центр речи — центр Вернике, — и повреждение его дает так называемую сенсорную афазию. Как вы знаете, она сводится, в самых грубых чертах,, к утрате понимания чужой речи при сохранности речи произвольной.

6) Правая теменная доля является типичной «немой» областью большого мозга: очаги в ней не дают таких симптомов, которые мы бы умели распознавать в настоящее время.

В левой же помещается центр так называемой праксии, и разрушение его дает апраксию. Она состоит в том, что человек утрачивает уменье со­вершать такие движения, которым он научился в течение своей жизни.

Поэтому такой субъект, не имея, например, паралича в руке, не мо­жет зажечь спичку, не умеет погрозить собеседнику, поманить его к. себе и т. д.

7) Внутренняя капсула. Этот орган дает отчетливые кар­тины главным образом при поражении тех его частей, которые называются коленом и задним бедром внутренней капсулы. Здесь проходит пирамидный путь и чувствующие пути от зрительного бугра до коры, а также централь­ные нейроны к двигательным черепным нервам. Поэтому разрушение всего указанного отдела дает на противоположной стороне гемиплегию и гемианестезию.

8) Мозжечок. Поражение этого органа изучается и клинически и экспериментально, но, к сожалению, данные клиники и данные опытов далеко не совпадают. Подробное изложение всего относящегося сюда мате­риала в элементарном курсе невозможно. и поэтому мне придется разобрать вопрос только в самых общих чертах.

Наиболее частыми в клинике признаками поражения мозжечка надо считать: а) Головокружение. Картина его далеко не однородна и ничего специ­фического для поражения именно этого органа не представляет. По-видимому здесь возможны все те типы головокружения, о которых я не раз говорил вам в течение своего курса. б) Атаксия. Она отличается тем, что все виды сознательной глубокой чувствительности остаются в полном порядке, а в то же время динамика и статика больного резко расстраиваются. Особенно это сказывается на походке, которая при этом напоминает походку пьяного. Расстраивается также и стояние: больной шатается, иногда обнаруживает наклонность падать в определенную сторону, стоит не вполне вертикально, а с некоторым наклоном в сторону. в) Изменения мышечного тонуса обыкновенно в смысле его пони­жения. г) Нистагм. д) Вынужденные позы, так называемые манежные движения, или же вращательные. е) Адиадохокинезия. Больного просят быстро супинировать и пронировать обе кисти при этом на одной стороне такие движения выполняются неловко и более медленно, чем на другой.

Иногда можно наблюдать еще и другие, более редкие симптомы, но главными, самыми частыми являются три; головокружение, атаксия и нистагм. Все остальное странным образом очень часто описывается при экспериментах над мозжечком и гораздо реже наблюдается в клинике.

9) Мозговой ствол. Этот участок нервной системы предста­вляет сумму громадного количества органов и притом различных в разных его, отделах. Поэтому число гнездных симптомов и их сочетаний — синдро­мов — здесь чрезвычайно велико. Трудность описания их увеличивается еще тем обстоятельством, что многие из них недостаточно подробно изу­чены и известны только в самых общих чертах. Вследствие всего этого я могу здесь указать вам только несколько самых крупных симптомокомплек­сов, которые я уже бегло отмечал в общей части моего курса.

Самой характерной чертой стволовых очагов являются так называемые альтернирующие параличи. Напомню вам их. а) При очагах в ножке мозга может развиться hemiplegia alternans cum n. oculomotorio — гемиплегия на одной стороне и паралич глазо­двигательного нерва на стороне очага.

Другой вариант — паралич глазодвигательного нерва на стороне очага и насильственные движения на противоположной — так называемый синдром Бенедикта. б) Очаги в мосту дают hemiplegia alternans cum n. faciali или abducenti — паралич лицевого или отводящего нерва на стороне очага и гемиплегию — на противоположной. в) Очаги в продолговатом мозгу могут дать hemiplegia alternans cum n. hypoglosso — паралич языка на стороне очага и гемиплегию — на противоположной. Изредка место подъязычного нерва может занимать блуждающий.

Интересною разновидностью альтернирующих синдромов является так называемая hemianesthesia alteraans: анестезия лица на стороне очага и туловища с конечностями — на противоположной.

Поиск по сайту: