Примеры формулировки диагноза. 1. Гипертоническая болезнь III стадии

1. Гипертоническая болезнь III стадии. Артериальная гипертония 2 степени. Очень высокий

риск. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.

2. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония 1 степени. Высокий риск.

3. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония III степени. Очень высокий

риск. Гипертонический криз.

Дифференциальную диагностику следует проводить с артериальной гипертонией любого

другого генеза. Чаще всего причиной симптоматической гипертонии является патология почек

(гломерулонефрит, пиелонефрит), эндокринные заболевания (феохромацитома, синдром Иценко-Кушинга),

патология почечных (стеноз) и магистральных (коарктация аорты) сосудов.

Лечение гипертонической болезни, как и любого хронического заболевания, подчинено

основной стратегической цели, заключающейся в благоприятном воздействии на прогноз и качество жизни.

Это достигается профилактикой основных осложнений артериальной гипертонии — инфарктов, инсультов,

внезапной смерти, сердечной и почечной недостаточности.

Для ее достижения необходимо решение нескольких тактических задач:

1. Достижение целевого уровня артериального давления.

2. Воздействие на факторы риска.

3. Органопротективное действие на органы-мишени.

Каковы же значения артериального давления, к которым надо стремиться? Надо сказать, что до

настоящего времени приходится сталкиваться с употреблением термина «рабочее» артериальное давление,

то есть тот его уровень, при котором отмечается субъективно неплохое состояние больного. Никакой

содержательной идеи в его использовании нет, так как это лишь расхолаживает и пациента и врача,

отодвигая на второй план основные задачи фармакотерапии.

В соответствии с последними рекомендациями у всех больных необходимо добиваться

достижения целевого уровня артериального давления. Под этим понимают такие его значения, при которых

регистрируется минимальный уровень сердечнососудистой заболеваемости и летальности.

Для большинства больных он определен на уровне < 140/90 мм рт. ст. При наличии

сопутствующего сахарного диабета и/или хронической почечной недостаточности АД следует

поддерживать на «оптимальном» или «нормальном» уровне (< 130/85 ммрт. ст.). Если же у этих категорий

больных наблюдается протеинурия более 1 г/сутки, то целевым следует считать давление, ниже 125/75 мм

рт. ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом.

Продолжительность периода его достижения может составлять 6-12 месяцев.

Исследование НОТ (Hypertension Optimal Treatment) подтвердило безопасность снижения

диастолического АД ниже 80 мм рт. ст. Более того, оказалось, что у больных с АГ в сочетании с сахарным

диабетом риск сердечнососудистых осложнений был наименьшим среди тех, у кого диастолическое АД в

течение 3-5 лет поддерживалось на уровне ниже 80 мм рт. ст.

Лечение гипертонической болезни немыслимо без комплекса мероприятий по изменению

образа жизни пациента. Они предусматривают, прежде всего, отказ от курения в качестве наиболее

эффективного немедикаментозного способа снизить риск сердечнососудистых заболеваний. При наличии

ожирения следует рекомендовать снижение массы тела не менее чем на 5 кг. Такое снижение массы тела не

только сопровождается снижением АД, но и оказывает благоприятное влияние на другие факторы риска,

такие, как резистентность к инсулину, сахарный диабет, гиперлипидемия и гипертрофия левого желудочка.

Естественной рекомендацией следует считать ограничение употребления поваренной соли не

более 5 г в сутки. Показано, что снижая потребление соли с 10 до 5 г в сутки, можно добиться уменьшения

систолического АД на 4—6 мм рт. ст.

Необходимо ограничение потребления алкоголя до 30 мл в сутки (700 мл пива, 250 мл вина,

или 60 мл крепких напитков).

Больным с АГ следует уменьшить потребление мясной и жирной пищи и одновременно

увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей. Больным, ведущим сидячий образ жизни, надо

рекомендовать регулярные физические упражнения на открытом воздухе (по 30-45 мин 3—4 раза в

неделю). Быстрая ходьба и плавание более эффективны, чем бег. Упражнения же, связанные с

изометрической нагрузкой (например, поднятие тяжестей), могут повышать АД.

При наличии атерогенных изменений липидного спектра у больных с артериальной

гипертонией следует назначать гиполипидеми-ческую терапию.

К сожалению, немедикаментозными методами снижения артериального давления удается

добиться лишь у пациентов с пограничной гипертонией, да и то не всегда. Поэтому лекарственная терапия

является неизбежным моментом. Назначать препараты следует как можно раньше, а прием их должен быть

длительным и постоянным. При выборе антигипертензивного препарата для длительной терапии следует

учитывать не только патогенетические механизмы гипертонической болезни, но и сопутствующие

заболевания у данного пациента. Это объясняется особенностями патогенетических механизмов

повышения АД в каждом конкретном случае. Ведь хорошо известно, что у одних больных ведущим

фактором патогенеза артериальной гипертензии является артериальная вазоконстрикция, а в других -—

гиперволемия. Ясно, что для нормализации АД у первых наиболее эффективными препаратами будут те,

что оказывают сосудорасширяющее действие, в то время как у вторых предпочтительнее использовать

диуретики. Важное значение имеют также механизмы гипотензивного действия препарата, особенности его

фармакодинамики и фармакокинетики, побочные эффекты и противопоказания к назначению.

В настоящее время рекомендованы пять основных классов гипотензивных препаратов для

длительного лечения АГ:

1. Тиазидные (и тиазидоподобные) диуретики.

2. β-Адреноблокаторы.

3. Антагонисты кальция.

4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

5. Блокаторы AT1-ангиотензиновых рецепторов.

Кроме того, в особых случаях применяются оц-адреноблокаторы и блокаторы имидазолиновых

рецепторов— рилминедин (Альбарел, «Egis»). В настоящее время полностью потеряли свою актуальность

препараты раувольфии, препараты центрального действия (клофелин, эстулик), применение которых для

постоянного лечения уже можно считать врачебной ошибкой.

Лучше всего использовать гипотензивные препараты длительного действия, которые

обеспечивают 24-часовой контроль за уровнем артериального давления при приеме 1 раз в день.

Преимущества длительно действующих препаратов заключаются в том, что они улучшают приверженность

больных с АГ к лечению и уменьшают колебания АД в течение суток. Предполагают, что терапия, которая

обеспечивает более равномерное снижение АД на протяжении суток, более эффективно предотвращает

развитие сердечнососудистых осложнений и поражение органов-мишеней у больных с АГ.

1. Если учесть важную роль нарушений обмена натрия в патогенезе артериальной гипертонии,

можно считать диуретические препараты базисными в терапии повышенного артериального давления, при

этом для постоянного приема в настоящее время применяют исключительно тиазидовые диуретики.

Наиболее распространены гидрохлортиазид 12,5-50 мг/сут в 1-2 приема; хлорталидон 25г 100мг 1 раз в

сутки или 100мг Зраза в неделю и индапамид 1,5 мг/сут (Равел СР, «KRKA»). Антигипертензивный эффект

петлевых диуретиков (фуросемид, буметанид) менее вьфажен, чем у тиа-зидных и тиазидоподобных

диуретиков. Это объясняют тем, что по сравнению с тиазидными диуретиками они вызывают более

выраженный, но кратковременный эффект. В период действия петлевых диуретиков экскреция ионов

натрия с мочой значительно возрастает, однако после прекращения диуретического эффекта препаратов

скорость экскреции ионов натрия снижается до уровня ниже исходного. Иными словами, в течение одних

суток преходящее повышение экскреции натрия из организма сменяется его задержкой.

Это явление получило название «феномен рикошета (или отдачи)». Существованием

«феномена рикошета» объясняют, почему при приеме 1 раз в день короткодействующие петлевые

диуретики (вроде фуросемида и буметанида) обычно не увеличивают суточной экскреции ионов натрия и

не оказывают существенного антигипер-тензивного эффекта.

Доказанная активация симпатической и ренин-ангиотензиновой систем при развитии

артериальной гипертонии придает существенную роль нейрогуморальным модуляторам в терапии

повышенного АД.

2. Прежде всего, это Р-адреноблокаторы, причем в настоящее время в основном используются

селективные препараты. Метопролол (Эгилок, «Egis»), 50-100 мг 2 раза в сутки, или метопролол-ретард

(Эгилок-ретард «Egis») в тех же дозах однократно. Бисопролол назначают по 5-20 мг 1 раз в сутки;

бстаксолол (Локрен, «Sanofi») по 10-20 мг 1 раз в сутки. В последнее время все более активно используют

неселективный р-блокатор карведилол (Кориол, «KRKA») в дозе 6,25 мг 2 раза в сутки, при хорошей

переносимости через 1-2 не д. дозу повышают до 12,5 мг 2 раза в сутки, максимальная доза 50 мг/сут.

3. Важная роль РААС обусловливает применение ингибиторов АПФ. Это такие препараты, как

каптоприл 12,5-50 мг 3 раза в сутки, эналаприл (Энап, «KRKA»), 2,5-40 мг/сут, в два приема, рами-прил

(Хартил, «Egis»), 2,5-5 мг 1 раз в сутки, лизиноприл 10-40 мг 1 раз в сутки, фозиноприл (Моноприл, BMS)

10-40 мг 1 раз в сутки, периндоприл (Прсстариум, «Servier») 4-8 мг 1 раз в сутки.

4. При непереносимости или резистентности к ингибиторам АПФ применяют блокаторы

АТУангиотензиновых рецепторов. Лозартан (Лозап, «Zentiva») no 25-50 мг, кандесартан 4-8 мг, ирбесартан

(Ап-ровель, «Sanofi») 150 мг, эпросартан (Теветен, «Solvay») 400-600 мг/сутки, валсартан 40-80 мг. Все эти

препараты назначаются однократно.

5. Наконец антагонисты кальция применяются в качестве препаратов, вызывающих стойкую

артериолярную вазодилатацию с быстрым и эффективным снижением периферического сосудистого

сопротивления. Наиболее эффективны пролонгированные формы ни-федипина по 10-40 мг/сут, а также

современные антагонисты кальция, такие как амлодипин («Кардилопин» Egis, «Тенокс», KRKA) 5-10 мг 1

раз в сутки и фелодипин 2,5-10 мг 1 раз в сутки.

Для начальной терапии рекомендуется использовать низкие дозы препаратов, чтобы свести к

минимуму побочные явления. В тех случаях, когда низкие дозы первого препарата дают хороший

гипотензивный эффект, целесообразно увеличить дозу этого препарата, чтобы снизить АД до целевого

уровня.

При неэффективности или плохой переносимости первого из назначенных гипотензивных

средств следует не увеличивать его дозу, а использовать препарат с иным механизмом действия.

Чтобы снизить до минимума риск развития нежелательных явлений, целесообразно

использовать следующие комбинации антиги-пертензивных препаратов:

• диуретик и Р-адреноблокатор

• диуретик и ингибитор АПФ (блокатор АТУангиотензиновых рецепторов)

• антагонист кальция дигидропиридинового ряда и р -адреноблока-тор

• антагонист кальция и ингибитор АПФ.

В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы

получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами

действия и с одновременным сведением до минимума взаимодействий, которые ограничивают снижение

АД.

Достижение и поддержание целевых уровней АД требует длительного наблюдения с контролем

за соблюдением рекомендаций по изменению образа жизни, регулярностью антигипертензивной терапии и

ее коррекцией в зависимости от эффективности и переносимости лечения. При динамическом наблюдении

решающее значение имеет достижение индивидуального контакта между больным и врачом, система

обучения пациентов, повышающая восприимчивость больного к лечению.

После начала терапии больного с АГ необходим повторный визит (не более чем через 1 месяц)

для контроля адекватности лечения, наличия побочных эффектов, а также правильности соблюдения

больным рекомендаций. Дальнейшие визиты к врачу для мониторирования назначаются 1 раз в 3 месяца у

больных с высоким и очень высоким риском и 1 раз в 6 месяцев у больных со средним и низким риском.

Как правило, лечение гипертонической болезни должно проводиться в амбулаторных условиях,

так как дозы препаратов должны подбираться исходя из реальных условий жизни пациента, включая его

трудовую деятельность. Показанием для госпитализации является гипертонический криз, не

купирующийся на догоспитальном этапе или криз с выраженными проявлениями гипертонической

энцефалопатии, трудности в подборе медикаментозной терапии и необходимость проведения сложных

диагностических исследований (коронароангиография).

У пациентов со злокачественной артериальной гипертонией требуется применение комбинации

трех и более препаратов. При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения

натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией

ренин-ангиотензино-вой системы и повышением АД. Больной со злокачественным течением АГ должен

быть еще раз прицельно обследован на предмет возможности вторичной АГ.

Лечение гипертонических кризов зависит от их типа и скорости их развития. Само по себе

резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует

обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться сублингвальным или

пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием: антагонисты кальция (нифедипин),

короткодействующие ингибиторы АПФ (каптоприл), клофе-лин. Лечение больного с неосложненным

гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно.

Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или

усугублению симптомов со стороны «органов мишеней»— нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда,

острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку

соска зрительного нерва.

Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие: диуретики (фуросемид),

вазодилататоры (изосорбид динитрат), ингибиторы АПФ (эналаприлат, в России зарегистрирован под

названием Энап-Р) — предпочтителен при наличии сердечной недостаточности, нейролептики

(дроперидол).

Артериальное давление должно быть снижено на 25% в первые два часа и до 160/100 мм рт. ст.

в течение последующих 2-6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС,

почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15-30 минут.

Профилактические мероприятия, направленные на борьбу с гипертонической болезнью

заключаются, прежде всего, в наиболее раннем выявлении артериальной гипертонии. С этой целью

измерение артериального давления должно проводиться врачами всех специальностей. Не имеет никакого

значения, какова причина обращения больного за медицинской помощью. У здоровых взрослых лиц

измерение артериального давления должно проводиться не реже 2 раз в год. Необходимо помнить, что чем

раньше начато лечение гипертонической болезни, тем в большей степени мы можем снизить риск

осложнений и добиться целевого артериального давления минимальными дозами препаратов.

Поиск по сайту: