Перечень практических навыков. 2. Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях пациентов

1. Определение отеков.

2. Пальпация почек в горизонтальном и вертикальном положениях пациентов.

3. Определение симптома XII ребра.

4. Определение болезненности мочеточниковых точек.

5. Аускультация живота для выявления стенотического шума над почечными артериями.

12.Рекомендованная литература по теме занятия:

1.Занятие №26

Тема:«Методы обследования больных с заболеваниями органов эндокринной системы. Симптомы заболеваний щитовидной железы»

2. Форма организации учебного процесса: клиническое практическое занятие. Методы обучения:демонстрация, беседа, наблюдение, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах, использование докладов по вопросам темы занятия.

3. Значение темы: В связи с многообразием функций гормонов трудно определить такую область медицины, специалисты которой не «встречались» бы с болезнями эндокринной системы.

Современная эндокринология – это бурно развивающаяся область науки, которая базируется на достижениях генетики, молекулярной биологии, иммунологии. Однако в основе диагностики заболеваний желез внутренней секреции лежит выделение ключевых клинических признаков, умение видеть их, применяя, прежде всего, клинические методы обследования, поскольку при отсутствии клинического мышления работа врача превращается в хаотический набор случайных инструментальных и лабораторных находок.

4. Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать общекультурными и профессиональными компетенциями

· способностью и готовностью реализовать этические и деон- тологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками их родителями и родственниками (ОК – 1);

· способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных правовых актов по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК – 8);

· способностью и готовностью реализовать этические и деон- тологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками их родителями и родственниками (ПК – 1);

· способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных исследований, морфо- логического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК -5);

- учебная:

знать:

· современные методы клинического обследования больных с патологией эндокринной системы

· заболевания эндокринной системы, связанные с неблагоприятными воздействиями климатических и социальных факторов

· основы профилактической помощи, направленных на укрепление здоровья населения

уметь:

· определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента с эндокринной патологией (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение АД, определение артериального пульса);

· оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи;

· оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и психологического здоровья пациента: культурные, этические, религиозные, семейные факторы риска;

· поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;

· заполнять фрагмент истории болезни.

владеть:

· правильным ведением медицинской документации;

· методами общеклинического обследования больных с эндокринной патологией (расспрос, осмотр, определение глазных симптомов, пальпация кожных покровов, щитовидной железы, перкуссия, аускультация, определение пульса, АД);

4. Место проведения практического занятия: учебная комната, палаты эндокринологического отделения ГКБ №6.

5. Оснащение занятия: таблицы («Эндокринная система», «Патология щитовидной железы», «Сахарный диабет»), муляж щитовидной железы, набор слайдов по обследованию больных с эндокринной патологией (компьютерный вариант).

6. Структура содержания темы (хронокарта):

Аннотация темы.

Железами внутренней секреции (ЖВС) называются такие, которые, не имея выводного протока, выделяют свои гормоны непосредственно в кровь.

Важнейшими эндокринными железами, изменения которых имеют наибольшее значение во внутренней патологии, являются:

- гипофиз,

- щитовидная железа,

- паращитовидные железы,

- надпочечники,

- островки Лангерганса поджелудочной железы,

- половые железы.

Железы внутренней секреции оказывают влияние на все важнейшие физиологические процессы. Это влияние осуществляется посредством гормонов. Гормоны оказывают регулирующее действие на различные функции организма. Они действуют не только на те или иные рабочие органы или ткани, но и на сами железы внутренней секреции. Регуляция количественного состава гормонов осуществляется посредством механизма обратной связи, через гипоталамус и гипофиз.

Расстройства со стороны ЖВС могут выражаться в понижении и повышении функции одной из них или нескольких или в нарушении соотношения между ними.

Расспрос.

Для эндокринных больных характерны самые разнообразные и диаметрально противоположные жалобы, на которые они указывают:

- повышенную возбудимость и снижение интереса к окружающему,

- потливость и сухость кожных покровов,

- повышение или понижение массы тела,

- нарушение стула (запоры или поносы),

- сердцебиение и перебои в работе сердца,

- нарушение аппетита (повышенный или пониженный),

- изменение внешнего облика и многие другие.

При сборе анамнеза особое внимание следует уделить данным о наследственности (особенно это имеет значение при сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы). Важно установить непосредственные причины предшествующие заболеванию: перенесенные инфекции (туберкулез - аддисонова болезнь, сифилис - гипотиреоз, несахарный диабет), психические травмы (ДТЗ, СД), черепно-мозговые травмы (патология гипоталамуса).

Параллельно расспросу проводят осмотр больного. Осмотр во многих случаях может выявить характер заболевания, например, ДТЗ, акромегалию, нанизм, гигантизм, нарушение жирового обмена, болезнь Иценко-Кушинга.

Особое внимание при осмотре уделяют:

- размеру и форме конечностей и скелета, а также черт лица и форме черепа,

- толщине подкожно-жирового слоя,

- состоянию кожных покровов и придатков кожи (волосы, ногти),

- глазным симптомам.

Аномалия роста больного как правило свидетельствует о патологии гипофиза. Например, гигантский рост (более 2 метров), чаще всего является следствием повышенной функции передней доли гипофиза (акромегалический гигантизм) или понижения функции половых желез (евнухоидный гигантизм).

При снижении функции передней доли гипофиза наблюдается карликовый рост (менее 135 см). Причиной этого м.б. опухоль гипофиза. Гипофизарный карлик рождается здоровым и только позднее начинает отставать в росте. Лицо у такого пациента детское, но имеет старческое выражение. Руки и ноги маленькие, голова в большинстве случаев несколько увеличена. Наиболее важным признаком является недоразвитие половых органов. Отсутствует оволосение на теле, у женщин плохо развиты молочные железы, голос даже в пожилом возрасте высокий, детский. Их интеллект, как правило не страдает. Примером гипофизанного нанизма служит большинство артистов театра лилипутов.

Другая разновидность карликовости - премордиальная карликовость. Примордиальный карлик - здоровый человек в уменьшенных размерах. Рост и вес таких людей при рождении меньше среднего, они остаются маленькими и в детстве, и взрослыми. Это наследственное заболевание, отклонений в умственных способностях и в половом развитии нет.

Хондродистрофия - изменение костеобразования. При этом карлики имеют нормальные размеры головы и туловища, но очень короткие верхние и нижние конечности. Нарушение развития костей вызывают характерные изменения головы: большой череп, выступающая нижняя челюсть. У этих карликов умственное и половое развитие не страдает.

Важное диагностическое значение имеет развитие подкожно-жирового слоя. Выделяют несколько видов ожирения:

- гипоталямическое - характерно равномерное распределение подкожно-жировой клетчатки,

- гипофизарное (болезнь Иценко-Кушинга) - отложение жира в области лица, груди, верхней и средней части живота. Ожирение не распространяется на конечности, ягодицы,

- гипоовариальное - отложение жира преимущественно в области таза. ягодиц. бедер.

Степень ожирения рассчитывают по ИМТ (ВОЗ, 1997) кг/м2.

В норме 18,5-24,9

Дефицит массы тела - менее 18,5.

Избыточная масса тела - 25-29.9.

Iст. - 30-34,9.

IIст. - 35 - 39,9.

IIIст. – 40 и более.

Похудание наблюдается при таких эндокринных заболеваниях, как СД, ДТЗ. Характерный внешний вид наблюдается при гипофизарной кахексии, когда происходит полное исчезновение жира.

Заболевания эндокринной системы, особенно поражение щитовидной железы и гипофиза, могут вызвать изменение выражения лица больного. Различают так называемые маски:

- faciesbasedovika - лицо больного с ДТЗ, часто протекает с явлениями офтальмопатии, для которой характерны большие, широко раскрытые, выпученные, редко мигающие, блестящие глаза. придающие лицу выражение ужаса или гнева.

- faciesmecsedema- при выраженном снижении функции ЩЖ - лицо апатичное, широкое, круглое с характерным желтоватым оттенком, с застывшим взглядом.

- faciesacromegalika - при гиперплазии эозинофильных клеток передней доли гипофиза - резкое развитие надбровных дуг, непропорционально большие размеры носа, губ, чрезмерное разрастание нижней челюсти.

- лунообразное лицо - при гиперплазии базофильных клеток передней доли гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) - круглое, лунообразное лицо с выраженным румянцем, истонченными кожными покровами.

Осмотр передней поверхности шеи дает представление о размерах ЩЖ. Классификация степеней увеличения ЩЖ, ВОЗ (1994 г.)

0 - ЩЖ не видна на глаз и не пальпируется;

I ст. ЩЖ не видна, но пальпируются дольки ЩЖ, превышающие размер дистальной фаланги большого пальца пациента;

II ст. - ЩЖ не только пальпируется, но и видна на глаз.

Особое внимание при осмотре эндокринологических больных обращают на кожные покровы:

- бронзовая окраска кожи, особенно открытых частей тела, подвергающихся действию солнца - лоб, шея, руки., места, которые подвергаются раздражению складками одежды (область воротника, пояса) - аддисонова болезнь- надпочечниковая недостаточность,

- сухая, шелушащаяся кожа, холодная на ощупь, с выраженным плотным отеком - гипотиреоз - недостаточность функции ЩЖ,

- сухость кожи, со следами расчесов, отложением холестерина на коже, фурункулез, рубеоз (румянец на щеках, лбу вследствие расширения кожной капиллярной сети) - при сахарном диабете,

- при осмотре живота и бедер могут наблюдаться ярко-красные полосы растяжения - стрии- характерные для болезни И.-К., гипоталямического синдрома. Стрии соответствуют кожным складкам, имеют различную окраску. Их возникновение объясняется катоболическим воздействием стероидных гормонов.

- при гипертиреозе кожа влажная, теплая, бархатистая.

Для больных с эндокринной патологией характерно изменение со стороны кожных придатков (волосы, ногти):

- ломкость ногтей, выпадение волос на голове, выпадение ресниц дистальной части бровей - при гипотиреозе,

- полное облысение может быть при микседеме, гипертиреозе, при нарушении функции яичников, иногда во время беременности.

- гирсутизм - у женщин рост волос по мужскому типу на лице, лобке (в форме ромба), наблюдается рост волос на груди, бедрах, спине, на конечностях - гиперфункция коркового слоя надпочечников.

- вирилизм - залысины на висках, низкий голос, широкие плечи, узкий таз, плохо развитые молочные железы.

При осмотре костно-мышечной системы ваше внимание может привлечь увеличение выступающих частей тела, прежде всего рук, ног, костей лицевого черепа, наличие диастемы (щель между зубами) - акромегалия.

При недостаточности паращитовидных желез могут возникать характерные тонические судороги, захватывающие преимущественно группу сгибательных мышц. Кисть руки приобретает характерную форму, называемую "рукой акушера".

Пальпация.

Данный метод м.б. применен только для исследования ЩЖ и яичек. Пальпация ЩЖ позволяет получить данные о ее величине, наличие узлов, ее подвижность, болезненность.

Пальпация способствует выяснению особенностей кожи, позволяет определить ее температуру, влажность.

Те эндокринные заболевания, которые затрудняют работу сердца, со временем вызывают его гипертрофию и диллатацию, что определяется перкуссией. К увеличению размеров сердца приводят такие заболевания, как болезнь И.-К., ДТЗ, микседема, СД. Большое сердце м.б. проявлением спланхномегалии у больных с акромегалией.

Аускультация применяется для определения шума, возникающего над ЩЖ при тиреотоксикозе, который объясняется ускоренным током крови и усиленным кровоснабжением ЩЖ. Над сердцем и легкими можно иногда выслушать последствия эндокринных заболеваний. Над гипертрофированным и диллатационным сердцем можно выслушать шумы, характерные для относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза отверстия. Надо помнить классические слова Мебиуса:" Больные базедовой болезнью страдают сердцем и умирают от сердца."

8. Вопросы по теме занятия:

1. Назовите железы внутренней секреции?

2. Какие гормоны выделяют железы внутренней секреции?

3. Какие жалобы могут иметь место у больных с патологией желез внутренней секреции?

4. Что можно выявить при осмотре у больных с заболеванием эндокринной системы?

5. Какие «маски» встречаются при осмотре больных с заболеваниями эндокринной системы?

6. Какие нарушения роста Вы знаете, и при каких заболеваниях они встречаются?

7. Что такое индекс массы тела, как он определяется?

8. Какие изменения со стороны массы тела Вы знаете?

9. Какие изменения кожи могут быть при эндокринной патологии?

10. Назовите степени увеличения щитовидной железы?

11. Перечислите глазные симптомы. О чем они свидетельствуют?

Поиск по сайту: