Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. В стационар госпитализирован мужчина 30 лет, с жалобами на боли в правом нижнем квадранте живота, возникают через 1-2 часа после приема пищи

Задача №1.

В стационар госпитализирован мужчина 30 лет, с жалобами на боли в правом нижнем квадранте живота, возникают через 1-2 часа после приема пищи, боли носят нарастающий характер, уменьшаются после дефекации или рвоты; чувство тошноты, метеоризм, понос до несколько раз в сутки, иногда с примесью крови, слабость, недомогание, снижение работоспособности,

повышение температуры тела до субфебрильной с ознобом, похудание. Считает себя больным в течение недели. Объективно. Температура тела 37, 1С ⁰, тургор кожи снижен, при пальпации живот вздут, прощупывается утолщенный, болезненный терминальный отрезок тонкой кишки.

При лабораторном исследовании получены следующие данные:

ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Копроцитограмма: стеаторея, эритроциты, слизь.

При рентгеноскопии кишечника: ригидность тонкого кишечника, сужение просвета, отек и линейные язвы.

1. Поставьте диагноз. Дайте определение данному заболеванию.

2. Перечислите этиологические факторы данного заболевания.

3. Перечислите ведущие синдромы.

4. Назовите возможные осложнения данного заболевания.

5. Перечислите методы обследования и их результаты для подтверждения диагноза.

Задача № 2

В поликлинику обратился мужчина 40 лет с жалобами на постоянные тупые боли в левой средней части живота, стул полужидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови; слабость, недомогание, снижение работоспособности, повышение температуры тела до субфебрильной, похудание. Болен в течение 8 лет.

Объективно. Пониженного питания. Отмечается сухость кожи, ломкость ногтей, трещины в углах рта. При пальпации живота—болезненность и «опухоль» в месте проекции подвздошной кишки. Выявлен наружный свищ в поясничной области.При рентгеноскопии кишечника: ригидность тощей кишки, сужение просвета, мозаичная картина с мелкими дефектами наполнения за счет отека и линейных язв, «симптом струны».

1. Поставьте диагноз. Поясните ответ.

2. Как объяснить сухость кожи, ломкость ногтей, трещины в углах рта.

3. Укажите последовательность глубокой пальпации желудочно-кишечного тракта по методу Образцова - Стражеско.

4. Поясните значение термина «симптом струны».

5. Принципы лечения данного заболевания.

Задача № 3.

За медицинской помощью обратилась женщина 57 лет с жалобами на слабость, частый до 6 раз в сутки жидкий стул с кровью и слизью, повышением температуры тела, схваткообразной болью в животе. Заболевание началось постепенно. При осмотре -температура тела 38 ⁰С.

Тахикардия до 100 в минуту. Живот вздут. При пальпации несколько напряжен, петли толстой кишки тестоватой консистенции из-за резкого снижения тонуса, пальпация сопровождается шумом плеска. При ректороманоскопии прямая кишка отечная, легко ранимая. В просвете кишки значительное количество крови и слизи.

1.Ваш диагноз. Дайте определение заболеванию.

2. Назовите местные осложнения данного заболевания.

3. Что такое «шум плеска»? Как он определяется?

4. С какими заболеваниями проводят дифференциальный диагноз?

5. Какой стол по Певзнеру назначают при данном заболевании? В чем его особенности?

Задача № 4

Больной К., 18 лет, жалуется на сильные коликообразные боли в животе, усиливающиеся при дефекации. Частые позывы (тенезмы). Стул очень частый со слизью и кровью, жидкий. Заболел остро. При пальпации болезненная и спастически сокращенная толстая кишка. При копрологическом исследовании кала - лейкоциты и эритроциты.

О чём можно подумать?

1. Какие основные синдромы можно выделить у больного?

2. О каком заболевании можно думать?

3. Какое заболевание следует исключить у больного?

4. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза?

5. Перечислите возможности аускультации кишечника.

Задача № 5

Больная С, 68 лет, поступила с жалобами на сильные боли в животе коликообразного типа, боль усиливается при малейшем движении, рвоту большими количествами бурой жидкости с каловым запахом. Газы не отходят, стула не было несколько дней. Заболела остро, в анамнезе несколько лет назад была операция - аппендектомия на фоне тяжелого перитонита. Общее состояние больной тяжелое, лицо faciesHypрocratica, малый пульс, гипотензия, живот вздут, напряжен и резко болезненный, при пальпации положительный симптом Щёткина.

1. Какие основные синдромы можно выделить у больной?

2. О каком заболевании можно думать?

3. Что такое «чаши Клойбера»?

4. Охарактеризуйте faciesHyppocratica.

5. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза?

Задача № 6

Больная Г., 53 года, обратилась к врачу с жалобами на боли в животе тупого характера, слабость, быструю утомляемость, повышение температуры тела без видимых причин, снижение массы тела. При осмотре живота выявляется асимметричное вздутие в левой подвздошной области и левом фланке; это вздутие периодически нарастает, что сопровождается появлением болей. При пальпации области сигмовидной кишки определяется плотное, бугристое, неподвижное и безболезненное образование величиной с гусиное яйцо. В ОАК – анемия.

1. Какие основные синдромы можно выделить у больной?

2. О каком заболевании можно думать?

3. Какие предрасполагающие факторы характерны для данной патологии?

4. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза? Возможности этих методов.

5. Принципы лечения.

Задача № 7

Больная А., 30 лет, жалуется на боли по всему животу схваткообразного характера после приема пищи и перед дефекацией, проходят после опорожнения кишечника, вздутие живота после приема любой пищи, раздражительность, часто плохое настроение, стул один раз в 3-4 дня после приема слабительных, «овечий», коричневого цвета, с небольшим количеством слизи. Считает себя больной около 2 лет, когда впервые после психо-эмоционального стресса появились слабость, недомогание, боли в животе без четкой локализации. Пальпируются все отделы толстого кишечника с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, болезненные, урчат. Тонкий кишечник пальпаторно не определяется область пальпации безболезненная.

1. Какие основные синдромы можно выделить у больной?

2. О каком заболевании можно думать? Дайте определение данному заболеванию.

3. Что такое «овечий» кал?

4. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза?

5. Каков прогноз заболевания?

Задача №8.

За медицинской помощью обратилась женщина 30 лет, находящаяся на 3-ем месяце беременности с жалобами на снижение аппетита, снижение работоспособности, сонливость, стул частый 5 и более раз в сутки, обильный, жидкий, пенистый с остатками непереваренной пищи, каловые массы плохо смываются с унитаза, имеют зловонный, прогорклый запах; сухость кожных покровов. Помнит, что в детстве не употребляла в пищу молоко, настоящее заболевание связывает с употреблением в пищу свежей выпечки. При осмотре выглядит уставшей. Кожные покровы сухие, ногти тусклые, ломаются, волосы секутся. Живот при пальпации вздут, болезненный вокруг пупка, слышна перистальтика кишечника.

1.Ваш диагноз. Дайте определение заболеванию.

2. Дайте определение синдрому мальабсорбции. Какие его клинические

проявления у данной больной?

3.Перечислите факторы, способствующие развитию данного

заболевания

4. В чем особенность лечения данного заболевания.

5. Что такое стеаторея?

Задача № 9.

Больная Г., 70 лет жалуется на боль в левой половине живота, возникающая внезапно, как правило, через 15—20 мин после приема пищи, стихает самопроизвольно через несколько часов. Приступы боли могут повторяться в течение суток, причем интенсивность боли бывает различной, периодически неустойчивый стул с примесью крови и слизи, тенезмы.

При пальпации животаопределяется умеренная болезненность по ходу ободочной кишки.

1. Какие основные синдромы можно выделить у больного?

2. О каком заболевании можно думать? Дайте определение данному заболеванию.

3. Как называютсяложные позывы к дефекации?

4. Перечислите причины, приводящие к данному заболеванию.

5. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза?

Задача № 10

Больной 68 лет, обратился в поликлинику с жалобами на слабость, снижение аппетита, отвращение к мясной пище, субфебрильную лихорадку, появление при акте дефекации слизи и ярко алой крови, кал лентовидной формы, болезненные позывы на акт дефекации, ощущение присутствия инородного тела в прямой кишке, недержание газов.

Больной пониженного питания. Имеет землистый цвет лица, снижен тургор и сухость кожи.

1. Какие основные синдромы можно выделить у больной?

2. О каком заболевании можно думать?

3. Каковы основные причины данного заболевания?

4. Какие дополнительные методы исследования нужны для подтверждения диагноза?

5. В чем заключается профилактика данного заболевания?

Эталоны ответов.

Задача №1.

1. Болезнь Крона (регионарный илеит, энтерит) - неспецифический воспалительный гранулематозный процесс, локализующийся в любом отделе тонкого кишечника (чаще в терминальном отрезке подвздошной кишки), ведущий к образованию некротических участков,язв, гранулем с последующим сужением просвета кишки и рубцеванием.

2. Инфекционный фактор, генетическая предрасположенность, аутоиммунный механизм развития болезни

3.Диспептический (тошнота, рвота, метеоризм, понос с примесью крови), болевой (боли нарастающего характера в правом нижнем квадранте живота, через 1-2 часа после приема пищи, уменьшаются после дефекации)

4. Злокачественная опухоль в пораженном отделе кишечника

Вторичный амилоидоз с поражением почек, печени, селезенки

5. Лабораторные данные: В ОАК: признаки анемии, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. БАК: гипоальбуминемия, увеличение содержания α2- и у-глобулинов, гипокальциемия, гипокалиемия, гипопротромбинемия, гипохлоремия.

Копроцитограмма: стеаторея, эритроциты, слизь.

Инструментальные исследования. Рентгеноскопия кишечника: ригидность пораженных петель кишечника, сужение просвета, мозаичная картина с мелкими дефектами наполнения за счет отека и линейных язв, «симптом струны» (резкое сужение просвета конечного отдела подвздошной кишки).

Колоноскопия, ректороманоскопия исследование биоптатов тонкой кишки: гранулематозное воспаление всех слоев, некротизация, изъязвление.

ФЭГДС – поражение желудка до 1,5%.

Исследование биоптатов, полученных при эндоскопическом исследовании.

Задача №2.

1. Хроническая форма болезни Крона, поражение подвздошной кишки

2. При гиповитаминозе отмечается кровоточивость десен, снижение сумеречного зрения, трещины в углах рта, трофические нарушения проявляются сухостью кожи, выпадением волос, ломкостью ногтей.

3. Проводится в строго определенной последовательности (сигмовидная кишка, слепая кишка, аппендикс, подвздошная кишка, восходящая ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, желудок, кишечник, печень, селезенка, поджелудочная железа).

4. «Симптом струны» - резкое сужение просвета конечного отдела подвздошной кишки.

5. ГКС, иммунодепрессивная терапия, хирургическое лечение (при кишечной непроходимости, абсцессах).

Задача № 3.

1.Неспецифический язвенный колит - хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки воспалительной природы неустановленной этиологии, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением дистальных отделов или всей толстой кишки с развитием местных и системных осложнений (сужение, перфорация, кровотечения, сепсис и др.)

2. Местные осложнения включают перфорацию толстой кишки, острую токсическую дилатацию толстой кишки (или токсический мегаколон), кишечные кровотечения, разрыв стенки кишки; формирование свищей и абсцессов; сужение просвета кишечника, рак толстой кишки.

3. «шум плеска» ( succussion splash) - булькающий звук в желудке, выслушиваемый в положении лежа при коротких быстрых ударах пальцами по подложечной области; свидетельствует о наличии в желудке газа и жидкости (при гиперсекреции желудка или парезе желудка при кишечной непроходимости).

4. Дифференциальный диагноз с дизентерией (ректороманоскопии и бактериологического исследования); сальмонеллезом (кровавая диарея появляется на 2-й неделе болезни); с гонорейным проктитом, псевдомембранозным энтероколитом, вирусными заболеваниями

5. Диета №4, механически щадящая, с повышенным содержанием легкоусвояемых белков (нежирное мясо, рыба, свежий творог). Овощи и фрукты не рекомендуются. Режим питания дробный, небольшими порциями. Избегать горячей и холодной пищи.

Задача № 4

1.Болевой абдоминальный (сильные коликообразные боли в животе), кишечной диспепсии (понос, тенезмы), копрологический (в кале - лейкоциты и эритроциты).

2. Эрозивно-язвенный колит.

3. Необходимо исключить дизентерию

4. Мазок на диз. группу, ректороманоскопия.

5. Усиление перистальтики (при воспалении кишечника; на ранней стадии непроходимости кишечника); шум трения брюшины. Отсутствие перистальтики (симптом «гробовой тишины» в поздней стадии кишечной непроходимости). Приишемии кишечника можно выслушатьсосудистый шум.

Задача № 5

1. Абдоминальной боли (сильные боли в животе коликообразного типа, боль усиливается при малейшем движении, припальпации живот болезненный); кишечной диспепсии (рвоту с каловым запахом); синдром нарушенной моторной функции толстой кишки (положительный симптом Щёткина, живот вздут, напряжен).

2. Острая кишечная непроходимость.

3. При рентгенологическом исследовании - поздних стадиях перитонита — уровень жидкости с газом в петлях кишечника (чаши Клойбера). Лапароскопия показана при отсутствии уверенности в диагнозе.

4. Появляются бледность кожи, заостряются черты лица, западают глазные яблоки.

5. Лапароцентез производят под местной анестезией, затем через место прокола вводят лапароскоп и осматривают брюшную полость.

Задача № 6

1. Болевой абдоминальный, интоксикационный.

2. Рак сигмовидной кишки.

3. Полипы, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронические интоксикации, в том числе алкоголь и никотин, употребление малого количества растительной пищи,

4. Ректороманоскопия, ирригоскопия, УЗИ брюшной полости, колоноскопия с обязательой биопсией — для гистологического исследования тканей.

5. Лечение только оперативное.

Задача № 7

1. Болевой абдоминальный (на боли по всему животу схваткообразного характера), диспепсии (вздутие живота, запоры, «овечий» кал, пальпируются все отделы толстого кишечника с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, болезненные, урчат), астеновегетативный (раздражительность, часто плохое настроение)

2. Синдром раздраженного кишечника - комплекс функциональных кишечных расстройств продолжительностью более 3 месяцев, проявляющийся т.н. критериями Маннинга - боль в животесхваткообразные или тупые или неприятные ощущения в животе, которые проходят после дефекации либо сопровождаются изменением частоты или консистенции стулачередование поноса с запором, слизь в кале и неудовлетворенность актом дефекации, "овечий кал", необходимость сильно тужиться

3. Очень густой, сухой и твердый стул, оформлен в виде маленьких шариков, словно камушки.

4. Согласно Римским критериям, патологической считается частота стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры). Для СРК характерны утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первую половину дня, и отсутствие диареи по ночам. Около половины больных отмечают примесь слизи в кале, состав и происхождение которой не определены. Выделение крови с калом, ночная диарея, синдром мальабсорбции и потеря массы тела относятся к симптомам “тревоги”, исключающим диагноз СРК и требующим настойчивых поисков органического заболевания

Сигмоскопия позволяет исключить обструктивные повреждения, у пациентов старше 50 лет колоноскопия или ирригоскопия для исключения рака толстой кишки.

5. Прогноз заболевания благоприятный. Течение болезни хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее.

Задача №8.

1. Целиакия (глютеновая энтеропатия) – заболевание, характеризующееся хроническим воспалением слизистой тонкого кишечника, сопровождающимся нарушением всасывания и возникающим в результате непереносимости глютена (белка, который содержится в хлебных злаках: пшеницы, ржи и ячмене).

2. Мальабсорбция - нарушение всасывания из тонкой кишки пищевых веществ, приводящее к выраженному расстройству питания, гиповитаминозу, анемии, гипопротеинемии, дистрофии, отёкам.

Диарея, стеаторея, похудание.

3. Беременность, операционные вмешательства, инфекции.

4. Цель терапии – восстановление функции кишечника, нормализовать массу тела, соблюдать безглютеновую диету (отказ от хлеба, изделий из пшеничной, овсяной, ячменной, ржаной муки, макаронных изделий, манной крупы).

5. Жирный, «масляный стул», обнаружение в кале нейтрального жира.

Задача № 9.

1. Абдоминальной боли, кишечной диспепсии.

2. Ишемический колит — воспалительные изменения толстой кишки, обусловленные нарушением кровоснабжения кишечной стенки.

3. Тенезмы.

4. Атеросклероз брыжеечных сосудов, тромбозы и эмболии нижней брыжеечной артерии, сердечная недостаточность, шок,

интоксикация медикаментозными препаратами, васкулиты,

пероральные контрацептивы, паразитарная инвазия, травматическое повреждение органов брюшной полости, аллергические реакции,

хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты, реконструкция аортоподвздошных сосудов, гинекологические операции, переливание несовместимой крови, операции на желудке, ободочной и прямой кишке.

5. Ректороманоскопия с ректальной биопсией определяет характерные для ишемии изменения.Колоноскопия выявляет подслизистые кровоизлияния и эрозии, более выражены на верхушках гаустр, процесс чаще всего в левой половине толстой кишки, особенно в проксимальной ее части. Язвы имеют разнообразную форму, часто извиты и покрыты гнойной пленкой сероватого цвета. Рентгенологическое исследование толстой кишки с бариевой клизмой - симптом так называемых «пальцевых вдавлений» (овальные или округлые дефекты наполнения, которые проецируются подслизистыми кровоизлияниями в стенке кишки). При ирригоскопии - спазм, потеря гаустрации, гладкий или неравномерный, зубчатый контур кишки.

Задача № 10

1. Кишечной диспепсии, первичные (местные)— обусловленные наличием опухоли в прямой кишке.

Общие — вызванные общим воздействием на организм раковой болезни.

2. Рак прямой кишки.

3. Причины не изучены, к факторам риска относят проктиты, язвенные колиты, хронические анальные трещины, полипоз толстого кишечника.

4. Пальцевое исследование прямой кишки может обнаружить опухоль находящуюся на расстоянии до 15 см от анального отверстия.

Ректороманоскопия с биопсией слизистой.

Фиброколоноскопия - это эндоскопический метод исследования (осмотр слизистой всего толстого кишечника изнутри), самый эффективный и надежный метод исследования. Позволяет установить точное местонахождение опухоли, взять кусочки для исследования под микроскопом, удалить небольшие опухоли без разрезов (доброкачественные - полипы).

5. Ежегодная диспансеризация, фиброколоноскопия в возрасте старше 50 лет, лечение заболеваний прямой кишки (трещин проктитов), отказ от курения, нормализация питания, здоровый образ жизни.

Поиск по сайту: