Тема: «Симптомы заболеваний печени и желчного пузыря. Гепатиты, циррозы, холециститы»

2. Форма организации учебного процесса: клиническоепрактическое занятие. Методы обучения: демонстрация, беседа, экскурсия, наблюдение, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах, работа с наглядным пособием, использование докладов по вопросам темы занятия.

3.Значение темы: Заболевания желудочно-кишечного тракта в настоящее время являются самой распространенной патологией. Уклад жизни современного человека, с постоянными стрессами, отсутствием режима дня и питания, негативно сказывается на работе пищеварительной системы.

Поэтому учебным значением даннойтемы является изучение симптоматологии основных заболеваний ЖКТ с использованием объективных и дополнительных методов диагностики, принципов лечения. Профессиональное значение темы: подготовка квалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в методах обследования больных с заболеваниями ЖКТ с постановкой диагноза и алгоритмом оказания медицинской помощи.

Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за проведение первичной и вторичной профилактики заболеваний ЖКТ.

Цели обучения:

- общая: обучающийся должен обладать общекультурными и профессиональными компетенциями

· способностью и готовностью реализовать этические и деон- тологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками их родителями и родственниками (ОК – 1);

· способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных правовых актов по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК – 8);

· способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных исследований, морфо- логического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК -5);

· способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики заболеваний органов дыхания, среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК-6).

· способностью и готовностью анализировать закономерности функционирования отдельных органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального состояния организма взрослого человека и подростка для своевременной диагностики заболеваний и патологических процессов органов дыхания (ПК-16);

· способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний органов дыхания, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом, анализировать закономерности функционирования различных органов и систем при различных заболеваниях и патологических процессах, выполнять основные диагностические мероприятия по выявлению неотложных и угрожающих жизни состояний (ПК-17).

- учебная:

знать:

· современные методы клинического обследования больных с заболеваниями печени и желчного пузыря

· механизмы развития основных симптомов патологии печени и желчного пузыря, оценить их диагностическое значение

· клинику основных заболеваний печени и желчного пузыря

· алгоритмы лечения неотложных состояний при заболеваниях печени и желчного пузыря

· основы профилактической помощи, направленных на укрепление здоровья населения

уметь:

· определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента с патологией печени и желчного пузыря;

· оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи;

· оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и психологического здоровья пациента: культурные, этические, религиозные, семейные факторы риска;

· поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;

· назначить дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза и интерпретировать полученные результаты.

· заполнять фрагмент истории болезни.

владеть:

· правильным ведением медицинской документации;

· методами общеклинического обследования больных с патологией печени и желчного пузыря (расспрос, осмотр, пальпация)

· лабораторными и инструментальными методами диагностики заболеваний печени и желчного пузыря.

5. Место проведения занятия: Учебная комната, палаты 1-го, 2-го хирургического отделения ГКБ №6.

6. Оснащение занятия: Таблицы, набор анализов (желудочного сока, дуоденального зондирования, анализы кала, мочи, ОАК, биохимические анализы крови, протоколы инструментальных методов исследования).

7. Структура содержания темы (хронокарта).

Аннотация

При заболевании печени и желчных путей наиболее часто наблюдаются боли в животе, диспепсические явления, кожный зуд, желтуха, увеличение размеров живота, лихорадка.

Длительные боли в области правого подреберья возникают при быстром увеличении печени, ве­дущие к растяжению глиссоновой капсулы, при хр. холецистите, перигепатите и перихолецистите.

Приступообразные боли (желчная или печеночная колика) возникают внезапно и быстро приоб­ретают чрезвычайно резкий характер. Наблюдаются при желчекаменной болезни, дискинезии желчных путей. Отличительным признаком дискинетических болей являются отсутствие признаков воспаления. Диспепсические жалобы - понижение аппетита, горький вкус во рту, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, запоры или поносы. Эти жалобы характерны для заболеваний не только печени и желчных путей, но и других отделов пищеварительной системы.

ЛИХОРАДКА наблюдается при остром воспалительном процессе в желчном пузыре и желчных путях, при абсцессе и раке печени, гепатите активном циррозе.

КОЖНЫЙ ЗУД обусловлен накоплением в крови желчных кислот при печеночной или подпеченочной желтухе. Желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек (желтуха) обусловлено накопле­нием желчных пигментов (билирубина и его производных) в крови и тканях. Различают надпочеч­ную (гемолитическую), печеночную (паренхиматозную) и подпочечную (механическую, обтурационную) желтухи.

УВЕЛИЧЕНИЕ РАЗМЕРОВ ЖИВОТА может быть следствием метеоризма, асцита или резкой гепато- и спленомегалии.

ГЕПАТИТЫ - общее название воспалительных и воспалительно-дистрофических диффузных или очаговых заболеваний печени.

Различают гепатиты острые (протекающие в сроки до 3-х месяцев), затяжные (до 6-8 месяцев) и хронические. Кроме этого, выделяют острые рецидивирующие гепатиты, при которых спустя 2-4 мес. после перенесенного острого гепатита (обычно это относится к вирусному гепатиту) вновь в течение какого-то периода наблюдаются признаки воспалительного поражения печени.

Чаще всего острые и хронические гепатиты имеют инфекционную природу, при этом наиболь­шее распространение получили вирусные гепатиты. Вирусные гепатиты обозначаются заглавными буквами латинского алфавита: А, В, С, D, E, F и G

Встречаются гепатиты, имеющие токсическое, холестатическое, лептоспирозное, энтеровирусное и др. происхождение.

Основные изменения заключаются в дистрофии гепатоцитов (вплоть до некробиоза), что прояв­ляется синдромом цитолиза (повышением уровня АлТ, АсТ); активации мезенхимально-клеточных элементов, что сопровождается увеличением в клетках РЭС печени различных фракций гло­булинов, приводящих к положительному выпадению ряда белковых осадочных проб; клеточной инфильтрации (увеличение СОЭ, лихорадка).

Клиническая картина гепатитов характеризуется диспепсией, желтухой, умеренным увеличением печени и селезенки, нарушением функций печени. При тяжелом нарушении функций возможно развитие печеночной колики.

Для подтверждения диагноза вирусного гепатита в крови определяют антигены (белки вируса) - HBSAg, HbcAg, (HbeAg только в гепатоцитах находят).

Лабораторные исследования нередко обнаруживают анемию, лейкопению и тромбоцитопению (как проявление синдрома гиперспленизма) и увеличение СОЭ. Функциональные пробы печени значительно изменены: наблюдается гипербилирубинемия, гипорпотеинемия, гипергаммаглобулинемия, положительные белково-осадочные пробы, повышена активность трансаминаз, альдолазы и щелочной фосфатазы, снижена активность холинэстеразы, повышено содержание сывороточ­ного железа, резко снижен протромбиновый индекс, наблюдается задержка бромсульфалеина, от­мечается прямой билирубин, уробилин и желчные кислоты в моче.

Из инструментальных методов используют динамическую радиоизотопную гепатографию, которая позволяет оценить кровообращение в печени, поглотительно-выделительную функцию и проходимость желчных путей. Статическую сцинтиграфию или сканирование печени, определяющие границы и диффузно-равномерное распределение радиоактивного вещества. УЗИ печени, с помощью которого, определяют состояние печеночной ткани, можно выявить кисты, абсцессы, опухоли, спленомегалию; пункционную биопсию печени и лапароскопическое исследование.

ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ - это хронические прогрессирующие заболевания, характеризующиеся на­растающей печеночной недостаточностью, в связи с дистрофией печеночных клеток, Рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени с образованием «ложных» долек.

Основными этиологическими факторами являются: 1) инфекция, (вирус гепатита В, С и др.); 2) алкоголизм; 3) недостаток в питании белков и витаминов; 4) токсико-аллергический фактор; 5) холестаз.

Критерием сформировавшегося цирроза является манифестация портальной гипертензии (метео­ризм, увеличение диаметра полой вены по УЗИ, спленомегалия, варикозные расширение вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка, геморроидальных вен, «голова медузы», ас­цит). Портальная гипертензия возникает с первых же минут формирования цирроза, т. е. это па­раллельно идущий процесс.

При пальпации печень очень плотная, бугристая. Неровность поверхности печени определяется еще до клинических проявлений портальной гипертензии и может служить дифференциальным признаком между гепатитом и циррозом

При осмотри больного можно выявить такие «малые» признаки цирроза к которым относятся: 1) сосудистые «звездочки»- звездчатые телеангиоэктазии; 2) эритема ладоней («печеночные ладо­ни»); 3) красные блестящие губы, красная слизистая оболочка рта, красный «лакированный» язык; 4) гинекомастия и другие женоподобные половые признаки, развивающиеся у мужчин; 5) ксанта-мотозные бляшки на коже; 6) пальцы в виде «барабанных палочек» с гиперемией кожи у ногтевых лунок.

При лабораторных исследованиях отмечаются более тяжелые нарушения функциональных проб печени.

При УЗИ печени - выявляется очаговое поражение печени, спленомегалия. увеличение диаметра полой вены.

При радиоизотопной гепатографии находят снижение поглотительно-выделительной функции, при сканировании с радиоактивным коллоидным золотом наблюдается большее поглащение пре­парата селезенкой, чем печенью, очаговое распределение 198 Аи в печени При необходимости проводят лапароскопию, биопсию печени.

ХОЛЕЦИСТИТЫ - это восполение желчного пузыря. В развитии холецистита предрасполагающи­ми факторами могут быть: 1) инфекция; 2) глисная инвазия; 3) вирусный гепатит; 4) аномалия раз­вития желчевыводящих путей; 5) спланхоптоз; 6) желчекаменная болезнь; 7) дискинезия желчевы-водящих протоков и т. д.

Различают острый и хронический холецистит. Критерием диагностики является степень выра­женности воспалительного процесса. Основными симптомами холецистита являются: 1) боли в правом подреберье (при о. холецистите по типу "печеночной колики"), при хроническом -тупые, ноющие); 2) диспепсия (ощущение горечи во рту, при о. холецистите - тошнота, рвота желчью, сухость во рту; 3) лихорадка (при о. холецистите до 38 С - 40 С, при хроническом - субфебрильная). При остром холецистите может быть желтуха за счет отека слизистой общего желчного про­тока и нарушении оттока желчи.

При пальпации живота выявляются симптом Ортнера, Менделя, Захарьина, При остром холецис­тите эти симптомы выражены ярче, определяется также положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

Изменения крови характеризуются лейкоцитозом, увеличение СОЭ Дуоденальное зондирование проводят после купирования остроты процесса. В порции В обнаруживают признаки воспаления (слизь, "лейкоциты", десквамированный эпителий).

При УЗИ желчного пузыря можно обнаружить деформацию желчного пузыря, утолщение стенок, при сочетании с ЖКБ-камнями.

ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ: Показаниями к исследованию являются: 1) глистная инва­зия (лямблиоз, описторхоз); 2) определение вида дискинезий желчевыводящих путей.

Исследование проводят утром натощак. Используют тонкий резиновый зонд с металлической оливой на конце. На зонде делают метки: 1) от нижних резцов до пупка (это расстояние от полос­ти рта до желудка); 2) от нижних резцов до мочки уха (равно расстоянию от желудка до 12-ти-перстной кишки).

Можно рассчитывать расстояние по формуле: рост - 100 см = расстояние до желудка; + 15 см = до 12-типерстной кишки.

Вопросы по теме занятия.

1.Жалобы больных с заболеваниями печени.

2.Перечислите симптомы портальной гипертензии.

3.Как отличить печеночную желтуху от над- и подпеченочной.

4.Жалобы больных с заболеваниями желчевыводящих путей.

5.Показания к дуоденальному зондированию, методика проведения.

6.Патологические изменения, характерные для заболеваний печени и желчевыводящих путей,обнаруживаемые при биохимическом исследовании крови, мочи, кала, дуоденальном зондировании, холецистографии, сканировании, ЭРХПГ.

Поиск по сайту: