Ситуационные задачи по теме с эталонами ответов. Больной Г., 57 лет, поступил с жалобами на интенсивные загрудинные боли, сопровождающиеся чувством страха смерти

Задача №1.

Больной Г., 57 лет, поступил с жалобами на интенсивные загрудинные боли, сопровождающиеся чувством страха смерти, слабостью. Боли длятся более 1 часа, не купировались приемом нитроглицерина. В анамнезе ИБС, в виде приступов стенокардии напряжения, гипертоническая болезнь. При осмотре: повышенного питания, кожные покровы бледные, влажные, цианоз губ. Границы сердца увеличены за счет левой – в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При аускультации сердца тоны глухие, ритмичные. ЧСС – 110 сокр./мин. Пульс частый, ритмичный, синхронный, малого наполнения, 100 уд/мин. АД- 80/60 мм.рт.ст. На ЭКГ ритм синусовый. Э.О.С. отклонена влево. В I, II, aVL отведениях дугообразный подъем сегмента ST над изолинией, в III, aVF отведениях депрессия сегмента ST.

1. Ваш диагноз?

2. Какое осложнение возникло у больного?

3. Механизм развития данного осложнения?

4. Ваши действия?

5. Какие факторы риска данного заболевания имеются у данного пациента?

Задача №2.

Больная А., 57 лет, обратилась в с/помощь с жалобами на развившийся приступ удушья, сопровождающийся кашлем с выделением розовой пенистой мокроты. В анамнезе ревматическая болезнь сердца: митральный стеноз. При объективном обследовании: состояние тяжелое, ЧДД – 36 в мин., дыхание клокочущее, faciesmitralis, отеки на ногах, визуально и пальпаторно определяется сердечный толчок. Границы относительной тупости увеличены вправо и вверх. АД 180/120 мм.рт.ст. При аускультации легких дыхание ослабленное везикулярное, влажные незвучные хрипы.

1.Укажите развившееся у больной осложнение?

2. Составьте алгоритм действий.

3. Профилактика развития данного осложнения?

4. Ваши действия?

5. Что такое дефицит пульса?

Задача №3.

Больной М., 27 лет, доставлен в приемное отделение в связи с внезапно развившимся приступом удушья после кормления кормом рыб, плавающих в аквариуме. Объективно: одышка во время приступа носит экспираторный характер, дистанционные хрипы, сухой мучительный кашель. Дыхание шумное, активно участвует дополнительная мускулатура грудной клетки. ЧДД – до 40 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка бочкообразная. При перкуссии над легкими коробочный звук. При аускультации дыхание везикулярное ослабленное, масса сухих дискантовых хрипов.

1. О каком патологическом проессе вы думаете?

2. Дайте определение этому состоянию.

3. Какие дополнительные методы обследования подтвердят Ваш диагноз?

4. Последовательность выведения больного из данного состояния

5. Профилактика данного осложнения.

Задача №4.

Больная Н., 37 лет, в клинику доставлена в бессознательном состоянии. Со слов врача «скорой помощи» у больной на дому имело место психическое и двигательное возбуждение, после чего она внезапно потеряла сознание. Со слов соседей, много лет болеет сахарным диабетом, лечится инсулином. Питается нерегулярно в связи с постоянными командировками. При осмотре: сознание отсутствует, кожа влажная, подергивание мышц лица, зрачки расширены, ЧДД 32 в 1 мин., АД 130/80 мм рт.ст. В анализах крови уровень сахара 3 ммоль/л.

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Какие причины проводят к данному осложнению?

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. В чем заключается профилактика данного осложнения?

5.Назовите показатели сахара крови натощак.

Задача №5.

У больной Ф., 34лет, страдающей сахарным диабетом 1 типа, после нарушения диеты ухудшилось состояние в течение недели отмечались слабость, головная боль, резко снизился аппетит, тошнота, рвота, апатия, оглушенность. Спустя 5 дней мать застала дочь без сознания. Вызвала с/помощь. При осмотре сознание отсутствует, дыхание Куссмауля, в выдыхаемом воздухе запах ацетона. Кожные покровы и слизистые сухие, холодные, бледные. Тургор ткани снижен. Глазные яблоки «мягкие». Язык малинового цвета с коричневым налетом. Пульс малый, 60 уд/мин. АД 90/60 мм.рт.ст.

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки?

2. Какие причины проводят к данному осложнению?

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4.Укажите осложнения сахарного диабета.

5.Какие дополнительные методы обследования подтвердят Ваш диагноз?

Задача №6.

У больного С., 32 лет, два часа назад при подъеме тяжести, внезапно возникли резкая боль в эпигастральной области, резкая слабость, головокружение, два раза была рвота, рвотные массы напоминают "кофейную гущу". Боль иррадиирует в межлопаточную область. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Объективно: больной неподвижен, ноги поджаты к животу. Кожа и видимые слизистые бледные. Язык обложен сероватым налетом. Губы с цианотичным оттенком. Холодный пот. Температура тела 36,6 0. Дыхание поверхностное, грудное. ЧДД 30 в мин. Пульс малый, 56 уд/мин. АД 90/60 мм.рт.ст. Живот втянут, в дыхании не участвует. При пальпации живот напряжен, болезненный в области эпигастрия.

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Что обозначает термин «Melaenemesis»?

4. Опишите особенности болевого синдрома при данном заболевании.

5. Профилактика данного осложнения.

Задача №7.

На приеме у терапевта у больной Ш., 55 лет, страдающей гипертонической болезнью, появилось головокружение, приступ тошноты, позывы на рвоту, колющие боли в сердце, шум в ушах, сердцебиение, позывы на мочеиспускание. При осмотре пациентка возбуждена, повышенного питания, гиперемия кожи лица, шеи. При аускультации тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона во 2 мержреберье справа от грудины, систолический шум над верхушкой сердца. ЧСС -120 сокр.в мин. АД 220/140 мм.рт.ст.

1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.

2. Дайте определение этому состоянию

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Почему у больной выслушивается систолический шум над верхушкой сердца?

5. Назовите показатели цифр АД в норме.

Задача №8.

У больного Р., 20 лет, внезапно возникли сильные боли в левой половине грудной клетки, температура тела повысилась до 39,2 ° С, появился сухой кашель, затем кровохарканье. При осмотре кожные покровы горячие, гиперемия щек, больше слева, цианоз носогубного треугольника. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии притупление перкуторного звука между передней подмышечной и лопаточной линиями от 6 до 10 ребра слева. Голосовое дрожание и бронхофония здесь же усилены. При R-логическом исследовании в указанной области определяется инфильтративная тень.

1. Ваш диагноз?

2. Укажите аускультативные данные над пораженным легким у больного в эту стадию болезни.

3. Перечислите возможные причины легочного кровотечения.

4. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

5. Как отличить крепитацию от влажных хрипов?

Задача №9.

Больная Г., 27 лет, обратилась за помощью с жалобами на внезапно появившийся нарастающий отек в области губ, век, шеи, осиплость голоса, одышку, затрудненное дыхание, слабость, тошноту. Состояние развилось через 30 мин. после инъекции гентамицина. Объективно: на лице значительно выраженный отек, плотный, бледный, язык с трудом умещается во рту. Температура тела 37,3°С. Пульс 110 уд/мин. АД 150/90 мм рт.ст.

1.Определите неотложное состояние, развившееся у пациентки.

2.Укажите причины, приводящие к возникновению данного осложнения.

3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи при данном состоянии.

4.К какому летальному осложнению может привести данное состояние?

5.Профилактика данного осложнения.

Задача №10.

В приемный покой доставлен больной с жалобами на боль в правой поясничной области, с иррадиацией в правое бедро. Боль сопровождается тошнотой и рвотой. Поведение больного беспокойное мочеиспускание учащенное, моча розового цвета. Год назад впервые был подобный приступ. Вызвали "скорую помощь", делали уколы и боли прошли, но после этого приступа была красная моча. Объективно: температура 36,4°С. Общее состояние средней тяжести. Больной беспокойный, ищет удобное положение для облегчения болей. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Пульс 86 в мин., ритмичный, АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правой половине. Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

1.Сформулируйте предположительный диагноз.

2.Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные причины заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Как называется появление в анализе мочи эритроцитов?

Эталоны ответов.

Задача №1.

1. Острый инфаркт миокарда с локализацией на передней стенке левого желудочка.

2. Кардиогенный шок.

3. Острая левожелудочковая сердечная недостаточность.

4. Госпитализация в специализированное отделение. В остром периоде инфаркта миокарда купировать болевой синдром, который способствует развитию кардиогенного шока. Наркотический анальгетик (морфин 1%- 1 мл; промедол 1-2% 1 мл); ИВЛ; медикаментозное лечение: инотропные (добутамин), бета – блокаторы: (обзидан – в/венно 2-5 мг), гепарин - в/вено 10000 Ед (затем в/вено капельно или НМГ), тромболитическая терапия при отсутствии противопоказаний.

5. Мужской пол, возраст – старше 55 лет. ИБС и гипертоническая болезнь в анамнезе, избыточная масса тела.

Задача №2.

1. Альвеолярный отек легких.

2. Хлопающий 1 тон над верхушкой сердца, усиление 2 тона во 2 межреберье слева от грудины, тон открытия митрального клапана, диастолический шум над верхушкой сердца, «ритм перепела».

3. Внутривенно медленно ввести накркотические анальгетики (морфин 1% - 1 мл, промедол 1-2% 1 мл)

б) в/в медленно 60-120 мл лазикса;

в) Вазодилятаторы (нитропруссид натрия 50 мг в/вено капельно на 200 мл 5% раствора глюкозы или др.;

г) для снижения цифр АД ганглиоблокатор (пентамин 5% 0,2-0,5 мл);

д) ингаляция кислорода через 40-70% спирт; комиссуротомия при некупирующемся отеке легких.

4. Оперативное лечение митральногостеноза.

5.Разница между ЧСС и ударом пульсовых волн на периферических сосудах.

Задача №3.

1. Астматический статус.

2. Астматический статус- состояние тяжелой асфиксии (следствие диффузного нарушения бронхиальной проходимости), которое не купируется общепринятыми средствами (адреномиметиками и бронхолитиками) в течение многих часов или нескольких суток и может закончиться развитием гипоксической комы и смертью больного.

3. Рентгенография грудной клетки.

4. а) ГКС (преднизолон 60 мг в/в капельно); б) бронхолитики (эуфиллин 2,4% 10 мл в/вено капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия); в) оксигенотерапия (ингаляция кислорода через 40-70% спирт); г) санация бронхиального дерева (отхаркивающие средства, горячее щелочное питье, ФБС); д) гепарин 10 тыс. Ед. 2 р/день в/в капельно; е) коррекция ацидоза (бикарбонат натрия 4% - 200 мл в/в капельно); ж) гидратация (количество вводимых растворов до 2 литров в сутки – глюкоза 5%, гемодез и др.).

5. Предотвращение контакта с аллергеном, десенсибилизация организма врачом аллергологом.

Задача №4.

1. Сахарный жиабет 1 типа, гипогликемическая кома.

2. Неправильное лечение (большие дозы инсулина), нарушение режима питания, физические нагрузки, употребление алкоголя.

3. В/в струйное введение 40% раствора глюкозы до нормализации сознания (40-100 мл и более), глюкагон 1 мл в/м.

4.Обучение больного в «Школе больного сахарным диабетом».

5. 3,3 – 5,5 ммоль/л в капиллярной крови.

Задача №5.

1.Кетоацидотическая кома.

2. Нарушение режима инсулинотерапии (пропуск инъекций, просроченный препарат инсулина). Резкое возрастание потребности в инсулине (инфекционные заболевания верхних дыхательных и мочевых путей, внутренних органов; тяжелые соматические заболевания: инфаркт миокарда, инсульт; травмы, хирургические вмешательства; беременность; стрессы, особенно у подростков и др.).

3. Цели лечения: регидратация, устранение гипергликемии, нарушений кислотно-щелочного равновесия и электролитных нарушений, а также устранение причины диабетического кетоацидоза. Инсулинотерапия (дробно инсулин короткого действия), регидротация (0,9% р-р NaCl) объем вводимой жидкости за сутки до 10% массы тела, восстановление электролитного баланса.

4. Микро – и макроангиопатии, комы (кетоацидотическая, гипогликемическая лактоацидотическая гиперосмолярная

5. Определение глюкозы крови (в плазме обычно > 16,7 ммоль/л), кетоновых тел, рН крови, моча на сахар, ацетон.

Задача №6.

1.Язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечением.

2. Госпитализация в хирургическое отделение; определение группы крови резус-фактора; лабораторные исследования: гематокрит, ПВ и АЧТВ, количества тромбоцитов, уровня фибриногена и др. Холод на живот, глотать кусочки льда; ФГС (уточнить локализацию источника кровотечения); в/в капельно: р-р CaCl 10мл 10%; дицинон 12,5% -2мл п/кожно; в/в плазма до 400мл; циметидин 400мг 3р/сутки, альмагель.

3. Melaenemesis — рвота кровью коричневого или черного цвета (цвета кофейной гущи). Симптом указывает на то, что источник кровотечения

находится выше связки Трейтца.

4. Боли связаны с приемом пищи, усиливаются «сокогонной пищей», сезонные, острые, в эпигастральной области или правом подреберье, проходят с приемом антацидных средств.

5. Противорецидивное лечение язвенной болезни.

Задача №7.

1.Гипертонический криз.

2. Под гипертоническим кризом понимают внезапное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся преходящими нейровегетативными расстройствами и /или органическими изменениями со стороны ЦНС (ОНМК), сердце и сосудах (инфаркт миокарда, отек легких).

3. Дать клофеллин 0,075-0,15 мг под язык или анаприлин – 20-40 или каптоприл 25 мг, вызвать кардиобригаду для госпитализации. Снижение АД должно быть постепенным, примерно на 20-25% от исходного или диастолического до 110 мм.рт.ст в течение 1 часа. При неосложненном кризе: клофеллин 0,075-0,15 мг под язык или нифедипин (коринфар) – 5-10 мг или анаприлин – 20-40 мг или каптоприл – 25мг. При осложненном кризе вводят артериолярный ивенозный вазодилататор (нитропруссид натрия), клофеллин, верапамил, лабеталол, энаприлат.

4. Относительная недостаточность митрального клапана.

5. Систолическое АД 110-139 мм.рт.ст., диастолическое 70-89 мм.рт.ст.

Задача № 8.

1.Догоспитальная левосторонняя пневмония, с локализацией в нижней доле, осложненная кровохарканьем.

2.Ослабленное везикулярое дыхание, crepitatioinduх, усиление бронхофонии.

3. Инфекционные заболевания абсцесс легких, туберкулез, аспергиллез, пневмония, бронхоэктазы, онкологические (центральный и периферический рак легких), сердечно-сосудистых (гранулематоз Вегенера, митральный стеноз, ТЭЛА), аутоиммунные (синдром Гудпасчера, СКВ), лекарственные средства и токсические вещества (кокаин, антикоагулянты, тромболитики,органические растворители, амиодарон) и др.

4. Задачи лечения — обеспечение проходимости дыхательных путей, поддержание дыхания и стабилизация гемодинамики.

- Ьольного уложить на больной бок, обеспечить покой.

- Успокоить больного (транквилизаторы, противокашлевые средства в низких дозах)

- Обеспечение кислородом

- Госпитализаця больного в БИТ, где а)воздействие на кровоточащий сосуд - гемостатики (викасол. аминокапроновая кислота, р-р CaCl); б) снижение кровенаполнения в малом круге кровообращения; в) снижение проницаемости капилляров и повышение свертываемости крови; г) восстановление проходимости воздухоносных путей и профилактика пневмонии.

5.Крепитация выслушивается на пике вдоха (хрипы в обе фазы дыхания), не исчезает при покашливании, форсированном дыхании.

Задача №9.

1.Отек Квинке - остро развивающийся, быстро проходящий аллергический отёк кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек. Анафилактоидные реакции — результат дегрануляции тучных клеток без участия IgE.

2.Причины: пероральное и париентальное введение лекарств, в т.ч. с диагностической целью, пищевые продукты (морепродукты, цитрусовые и др.), укусы насекомых и др.относится к немедленному типу аллергической реакции

3.Доврачебная помощь: вызвать скорую помощь; исключить действие аллергена (отменить лекарство, вид пищи, вызывающий аллергию);

успокоить больного (снять эмоциональную нагрузку);

обеспечить доступ свежего воздуха: снять пояс, расстегнуть застежку у ворота рубахи, открыть форточку; положить холодный компресс на пораженную область для уменьшения интенсивности зуда и отека;

закапать в нос сосудосуживающие капли.

Первая врачебная помощь заключается во введении вольному

антигистаминных средств (например, в/мышечно супрастин или димедрол)

для снятия отека. Больной транспортируется в стационар, в случае

необходимости оказывается помощь в специализированном отделении.

Десенсибилизирующая терапия: преднизолон или дексазон в/в и

в/м. При тяжелом бронхоспазме - ингаляционные бета₂адреностимуляторы(сальбутамол, 0,5 мл (2,5 мг) в 2,5 мл 0,9%NaCl.

Кортикостероиды (гидрокортизон 500 мг в/в).

4.Анафилактический шок.

5.Прекращение контакта с аллергеном, обследование для исключения паразитарных и вирусных инфекций (лямблиоз, гепатит, глистные инвазии и т.д.), заболеваний внутренних органов и эндокринной системы (например, щитовидной железы) и др.

Лучший способ профилактики — устранение контакта с провоцирующим фактором. Показано направление к аллергологу для проведения десенсибилизации. Проведение лекарственных внутрикожных проб до введения антибиотиков.

Задача №10.

1.Мочекаменная болезнь. Почечная колика справа.

2.УЗИ почек (при конкременте в связи с его плотностью выявляется ультразвуковая дорожка, акустическое окно), хромоцистоскопия, обзорный и боковой снимок мочевой системы, ОАМ (солевом осадке кристаллы мочевой кислоты или соли мочевой кислоты – ураты или др.).

3.Обменные нарушениия, связанные с тубулопатиями (оксатурия, фосфатурия и др.), гиперпаратиреозом. Нарушения уродинамики при застое мочи.

4.При подтверждении диагноза показана горячая ванна, внутривенное

введение 5 мл баралгина.

5.Гематурия.

Поиск по сайту: