Тема: «Отработка метода глубокой (скользящей) пальпации живота. Курация больных с патологией ЖКТ. Написание фрагмента истории болезни»

2. Форма организации учебного процесса: клиническоепрактическое занятие. Методы обучения: демонстрация, беседа, наблюдение, анализ проблемных ситуаций, работа в малых группах.

3.Значение темы: Заболевания желудочно-кишечного тракта в настоящее время являются самой распространенной патологией. Уклад жизни современного человека, с постоянными стрессами, отсутствием режима дня и питания, негативно сказывается на работе пищеварительной системы.

Поэтому учебным значением даннойтемы является изучение симптоматологии основных заболеваний ЖКТ с использованием объективных и дополнительных методов диагностики, принципов лечения. Профессиональное значение темы: подготовка квалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в методах обследования больных с заболеваниями ЖКТ с постановкой диагноза и алгоритмом оказания медицинской помощи.

Личностное значение темы: развитие ответственности будущего врача за проведение первичной и вторичной профилактики заболеваний ЖКТ.

Цели обучения:

- общая:

· обучающийся должен обладать общекультурными и профессиональными компетенциями способностью и готовностью реализовать этические и деон- тологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками их родителями и родственниками (ОК – 1);

· способностью и готовностью осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдением правил врачебной этики, законов и нормативных правовых актов по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну (ОК – 8);

· способностью и готовностью реализовать этические и деон- тологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, средним и младшим медицинским персоналом, взрослым населением и подростками их родителями и родственниками (ПК – 1);

· способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты сов- ременных лабораторно-инструментальных исследований, морфо- логического анализа биопсийного, операционного и секционного материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК -5);

- учебная:

знать:

· современные методы клинического обследования больных с заболеваниями ЖКТ

· механизмы развития основных симптомов патологии органов пищеварения, оценить их диагностическое значение

· клинику основных заболеваний ЖКТ

· алгоритмы лечения неотложных состояний при заболеваниях ЖКТ

· основы профилактической помощи, направленных на укрепление здоровья населения

уметь:

· определить статус пациента: собрать анамнез, провести опрос пациента и/или его родственников, провести физикальное обследование пациента с патологией ЖКТ (осмотр, пальпация);

· оценить состояние пациента для принятия решения о необходимости оказания ему медицинской помощи;

· оценить социальные факторы, влияющие на состояние физического и психологического здоровья пациента: культурные, этические, религиозные, семейные факторы риска;

· поставить предварительный диагноз – синтезировать информацию о пациенте с целью определения патологии и причин, ее вызывающих;

· назначить дополнительные методы обследования для подтверждения диагноза и интерпретировать полученные результаты.

· заполнять фрагмент истории болезни.

владеть:

· правильным ведением медицинской документации;

· методами общеклинического обследования больных с патологией ЖКТ (расспрос, осмотр, пальпация);

5. Место проведения занятия: Учебная комната, палаты 1-го, 2-го хирургического отделения ГКБ №6.

6. Оснащение занятия: Таблицы, набор анализов (желудочного сока, дуоденального зондирования, анализы кала, мочи, ОАК, биохимические анализы крови, протоколы инструментальных методов исследования).

7. Структура содержания темы (хронокарта).

Аннотация

Пальпация живота.

При пальпации живота следует соблюдать определенные правила. Больной должен лежать на спине на жесткой постели с невысокой подушкой, ноги и руки его должны быть вытянуты, живот обнажен. Дышать он должен ровно и спокойно, лучше через рот. Исследующий садится с правой стороны от больного, лицом к нему, на одном уровне с постелью. Руки его должны быть теплыми и сухими, ногти коротко остриженными.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую пальпацию.

При поверхностной пальпации исследующий кладет правую руку со слегка согнутыми пальцами на живот больного и осторожно, не проникая вглубь, приступает к пальпации всех отделов живота. Начинают с левой паховой области и, постепенно поднимаясь вверх по левому флангу к левому подреберью, эпигастральной области, переходят на область правого подреберья, спускаясь вниз по правому флангу до правой паховой области. Таким образом, пальпацию проводят как бы против хода часовой стрелки. Затем пальпируют среднюю часть живота, начиная с эпигастральной области и направляясь вниз до лобка (начинать пальпацию с болезненного участка живота не рекомендуется).

Поверхностной пальпацией выявляется степень напряжения (судят по сопротивлению) брюшной стенки и ее болезненности. В норме она должна быть мягкой, податливой, безболезненной. Напряжение брюшной стенки наблюдается главным образом при воспалительных процессах в брюшной полости.

При поверхностной пальпации можно выявить отечность кожных покровов живота по характерным вмяти­нам на коже, которые остаются от пальцев после ощупывания.

Поверхностная пальпация позволяет также обнаружить в брюшной стенке уплотнения, узлы, грыжи, опухоли.

Глубокую скользящую методическую пальпацию осуществляют по методуОбразцова—Стражеско. Начинают с сигмовидной кишки, затем поочередно пальпируют слепую кишку с отростком, конечную часть подвздошной кишки, восходящую и нисходящую части ободочной кишки, поперечно-ободочную кишку, желудок, печень, поджелудочную железу, селезенку. Затем пальпируют почки.

Пальпация сигмовидной кишки. Пальпируется в 90— 95 % случаев, в левой подвздошной области, четырьмя слегка согнутыми пальцами правой руки, сложенными вместе, или локтевым краем мизинца. Для этого пальцы устанавливают на передней брюшной стенке на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, параллельно длиннику сигмовидной кишки (располагается слева сверху вниз и вправо). Затем во время вдоха больного поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку для свободного их скольжения. Во время выдоха больного, когда, как отмечалось, наступает расслабление мышц брюшного пресса, пальцы плавно погружают в брюшную полость. Достигнув задней брюшной стенки, скользят по ней перпендикулярно к длиннику сигмовидной кишки по направлению от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (ощупывающие пальцы перекатываются через сигмовидную кишку).

При такой пальпации определяется толщина, консистенция, характер поверхности, болезненность, перистальтика, подвижность и урчание сигмовидной кишки. Обычно в норме она пальпируется в виде гладкого плотноватого безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 2—3 см. Подвижность ее варьирует в пределах 3— 5 см.

Пальпация слепой кишки. Пальпируется у 78—85 % людей, в правой подвздошной области. Ее длинник располагается косо (справа сверху вниз и влево) на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок и правую верхнюю переднюю ость подвздошной кости.

Техника пальпации слепой кишки аналогична таковой при пальпации сигмовидной кишки. Слепую кишку пальпируют четырьмя полусогнутыми сложенными вместе пальцами правой руки. Их устанавливают параллельно длиннику кишки. Поверхностным движением пальцев по направлению к пупку создают кожную складку. Затем, постепенно погружая пальцы в брюшную полость, во время выдоха доходят до задней брюшной стенки, скользят по ней, не разгибая пальцы, перпендикулярно кишке, по направлению к правой передней ости подвздошной кости и перекатываются через слепую кишку. Если ее пропальпировать сразу не удалось, пальпацию следует повторить. При этом стенка слепой кишки из расслабленного состояния под влиянием раздражения переходит в состояние напряжения и уплотняется (из-за сокращения мышечного слоя кишки).

В норме слепая кишка прощупывается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3—5 см, умеренно упругого и слабо подвижного, с небольшим грушевидным расширением книзу. Подвижность слепой кишки в норме составляет 2—3 см.

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Восходящая кишка пальпируется в начальной части, которая является непосредственным продолжением слепой кишки; нисходящая — в конечной части, переходящей в сигмовидную кишку. Вначале пальпируют восходящую часть, затем нисходящую. При этом кисть левой руки ладонной поверхностью сначала подкладывают под правую половину поясницы, а потом под левую (для увеличения плотности задней брюшной стенки, так как пальпируемые отрезки ободочной кишки лежат на мягких тканях). Левая рука должна быть прижата к соответствующей половине поясничной области и направлена навстречу пальпирующей правой (это так называемая бимануальная пальпация). Полусогнутые в суставах и сомкнутые вместе пальцы правой руки устанавливают в области правого и левого фланков, по краю прямой мышцы живота, параллельно кишке, у места ее перехода в слепую (или сигмовидную) кишку. Во время вдоха больного поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создают кожную складку. Во время выдоха, в момент расслабления брюшного пресса, пальцы погружают в брюшную полость до задней брюшной стенки, пока не появится ощущение соприкосновения с левой рукой. Затем скользящим движением пальцев правой руки кнаружи перпендикулярно оси кишки их перекатывают через восходящий (или нисходящий) отрезок. По свойствам эти отрезки во многом напоминают слепую и сигмовидную кишку, так как являются их продолжением, только они более ограничены в подвижности.

У здоровых людей, особенно у худощавых с тонкой и вялой брюшной стенкой, часто удается с помощью бимануальной пальпации прощупать восходящий и нисходящий отрезки ободочной кишки. Эта возможность возрастает при воспалительных изменениях того или иного отрезка и при развитии частичной либо полной непроходимости нижележащих отделов толстого кишечника, поскольку в таких случаях стенки кишки уплотняются и в них появляется урчание и болезненность.

Пальпация поперечно-ободочной кишки. Пальпируется двумя руками по обе стороны от срединной линии живота после определения нижней границы большой кривизны желудка, служащей ориентиром ее расположения. Для этого слегка согнутые пальцы обеих рук устанавливают по бокам белой линии, параллельно искомой кишке, на 2—3 см ниже большой кривизны желудка, т. е. горизонтально. Затем поверхностным движением пальцев рук во время вдоха пациента отодвигают кожу вверх, а во время выдоха постепенно погружают пальцы в брюшную полость до соприкосновения с ее задней стенкой и скользят по ней сверху вниз, насколько позволяет величина кожной складки. При скольжении пальцы одной или обеих рук перекатываются через поперечно-ободочную кишку. Если кишку не удается прощупать, то пальпацию повторяют несколько ниже, постепенно смещая пальцы вплоть до гипогастральной области.

В норме поперечно-ободочная кишка пальпируется в 70 % случаев. Она имеет форму цилиндра умеренной плотности. Толщина ее 2—2,5 см. Она легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит.

Пальпация желудка. Пальпируется в эпигастральной области четырьмя сложенными вместе полусогнутыми пальцами правой руки. Их устанавливают на 3—5 см ниже мечевидного отростка параллельно положению большой кривизны желудка. Поверхностным движением пальцев вверх к мечевидному отростку вначале создают кожную складку. Затем во время выдоха пациента кончики пальцев погружают вглубь и по достижении позвоночника скользят ими сверху вниз. Пока пальцы находятся над желудком, можно ощутить урчание. Оно вызывается движением жидкости и газов в желудке, обусловленном глубокой скользящей пальпацией.

Для нахождения большой кривизны можно применить способ пальпации «двойной рукой». С этой целью кончики пальцев левой руки накладывают на конечные фаланги правой и производят ими глубокую скользящую пальпацию. В норме большая кривизна желудка находится у мужчин на 3—4 см, у женщин на 1 — 2 см выше пупка и пальпируется в 50—60 % случаев. При опущении желудка она может лежать ниже пупка.

При пальпации желудка, помимо определения его локализации, следует обратить внимание на консистенцию, поверхность и форму, а также на наличие болезненности. У здоровых людей поверхность желудка гладкая.

Для определения нижней границы желудка можно использовать метод пальпаторной аускультации. Он сводится к следующему. Стетоскоп устанавливают над областью желудка. Указательным пальцем правой руки производят легкие трущие движения по брюшной стенке сверху вниз по направлению к пупку. Пока палец находится над желудком, в стетоскопе слышно шуршание, которое исчезает или ослабевает, когда палец выходит за его пределы. Этим простым методом можно установить положение большой кривизны желудка.

Расположение нижней границы желудка в норме может меняться в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, упитанности человека, изменения внутрибрюшного давления и от других причин. Диагностическое значение приобретает значительное смещение нижней границы желудка при его расширении и опущении.

Пальпация привратника. Привратник следует пальпировать в области прямой мышцы живота, в треугольнике, образованном реберной дугой, срединной линией живота и горизонтальной линией, проходящей на 3—4 см выше пупка или по месту нахождения большой кривизны желудка. При пальпации слегка согнутые пальцы правой руки устанавливают параллельно продольной оси пилорического отдела желудка по ходу биссектрисы прямого угла вышеуказанного треугольника. Во время вдоха пациента поверхностным движением ощупывающих пальцев вверх образуют кожную складку. В фазу выдоха кончики пальцев правой руки погружают в глубь живота и скользящим движением, направленным перпендикулярно к продольной оси привратника сверху вниз и вправо, перекатывают их через пилорический отдел желудка. Последний прощупывается в виде тонкого цилиндрика, меняющего форму и консистенцию соответственно фазам сокращения и расслабления его мускулатуры. Это так называемая перистальтическая игра привратника. В фазу сокращения, которая длится 40—50 с, привратник прощупывается в виде плотного эластичного цилиндрика диаметром около 3 см; при расслаблении — в виде вялого, уплощенного, малоподвижного, безболезненного тяжа шириной 3—5 см.

При пальпации привратника можно услышать слабое урчание, вызываемое перемещением из него в 12-перстную кишку жидкости и мелких пузырьков газа вследствие надавливания. Подвижность привратника составляет 2—3 см вверх и вниз. В норме он пальпируется лишь в 20—25 % случаев.

Перкуссия и пальпация печени. Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию.

При перкуссии печени пациент должен находиться в горизонтальном положении. Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе.

Границы печени определяют по методу Курлова. С этой целью по срединно-ключичной линии справа находят верхнюю границу абсолютной тупости печени, а также ее нижний край, и по передней срединной линии определяют нижнюю границу. Верхняя граница на этой линии условна (установить ее невозможно, так как здесь печень граничит с сердцем, которое при перкуссии также дает тупой звук). Для определения этой границы через точку, находящуюся на срединно-ключичной линии и соответствующую уровню верхней границы абсолютной печеночной тупости, проводят горизонтальную линию до пересечения ее с передней срединной линией. Место пересечения и будет верхней границей печеночной тупости по передней срединной линии.

Затем границы печени определяют по левой реберной дуге. Для этого палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно нижнему краю левой реберной дуги, несколько кнутри от передней подмышечной линии. Перкуссию проводят по реберной дуге до появления тупого звука и ставят точку. Это и будет границей печени в области левой реберной дуги.

Определить размеры печени можно лишь после пальпации ее нижнего края, позволяющей уточнить его локализацию, а также получить представление о его очертаниях, форме, консистенции, болезненности и особенностях поверхности самой печени.

При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец— на реберной дуге. Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1—2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота.

В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.

Размеры печени определяют по методу Курлова. Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии — косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9±1—2 см, по передней срединной — 8±1—2 см, по левой реберной дуге — 7± 1—2 см.

Вопросы по теме занятия.

1. Какие изменения можно обнаружить при поверхностной пальпации живо­та?

2. Каков порядок глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско?

3. Что можно выявить при глубокой пальпации живота?

4. Как определить нижнюю границу желудка?

Поиск по сайту: